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2019 年第一季度护理不良事件分析、讨论记录 时间： 2019 年 04 月 26 日 15：00 地点：行政楼会议室 参加人员：全体护士长及护士长助理 主持人：总护士长姚美芳 内容： 一、不良事件经过： 1.2019-01-20 09：00 护士给患者（ 34 床蒋国治，男， 84 岁，住院 号，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪 12.5mg ，患者家 属询问打针的原因，护士告知其药理作用， 09：10 家属再次提出疑问， 核对发现打印的执行单撕错误，把 28 床的药和 34 床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对， 对操作目的不知晓， 导致打错针。立即汇报医生， 向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。 2.2019-02-22 16 ：35 小夜班护士接班时发现患者 （45 床张件称，男， 83 岁，住院号：，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有 一组液体莫西沙星未输注， 但患者已拔针， 经查对发现中午班护士拔针时 未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作， 16 ： 给予输液，未造成不良后果。 3.2019-02-28 09 ：30 患者（ 21 床李俊明，男， 70 岁，住院号：，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗 某某换上丹参川芎嗪即离开， 5 分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、 杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应， 滴管内有絮 状物和杂质沉淀。 立即更换输液皮条， 用生理盐水冲洗管道后输入丹参川 芎嗪，向病人做好解释并告知医生。病人无不适主诉，情绪稳定。 4.2019-03-31 09 ：55 患儿（ 17 床钱美瑶，女， 8 岁 3 个月，住院号，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了 1 16 床、 17 床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将 16 床的头孢曲 松皮试液当作了头孢西丁给 17 床皮内注射， 为 16 床做皮试时发现错误， 立即向 17 床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁 皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。 二、护理不良事件分析 (一)护理不良事件类别与发生科室分布 第一季度上报的不良事件共 2 类 4 起，其中药物事件 3 起，占 75% ，输 液事件 1 起，占 25% （图 1）。各科室共上报护理不良事件 4 起，内二 2 起，内一 1 起，儿科 1 起（图 2）。 图 1 2 2 （二）当事人工作年限、学历构成及层级分析 当事人中工作 1 年内护士 2 人，占 50% ，工作 2 年的护士 1 人，占 25% ，工作 4 年的护士 1 人，占 25% （图 3）。学历构成：中专 1 人， 25% ；大专 3 人，占 75%( 图 4)。层级： N0 2 人， N1 2 人。 3 3 图 4 （三）护理不良事件发生时段分析。 第一季度发生护理不良事件 4 起，其中周一～周五发生 2 起，周六～周日发生 2 起。 1.7:30 ～11:30 发生 3 起， 75% 。 2.11:30 ～14:00 发生 1 起，占 25% 。 从发生时段看， 7:30 ～11:30 是发生率最高的时间段，主要是由于这个时间治疗工作量大， 护士容易忙中出错。 中午时间护士单独值班， 工作不仔细就会造成差错。 （四）护理不良事件原因分析 在所有护理不良事件中， 药物事件最为常见， 包括给药错误、 药物配伍禁忌、用错皮试液。另一起为输液未结束提前拔针。 （一）发生给药错误的主要原因： 1.医嘱查对不到位，执行单打印后未有第二人核对； 2. 打印机老化，出现隔断错误； 3.护士对病人情况不了解； 4.护士风险防范意识不强，对家属提出的疑义未予重视。 （二）发生药物配伍禁忌的主要原因： 1.科内培训不到位，两种药液 存在配伍禁忌，责任护士未掌握； 2.新入科护士安全警示教育不到位，其 他科室曾发生类似事件， 要求输注中药制剂前后用生理盐水冲净管道内其 4 它药液，护士未掌握。 （三）提前拔针的主要原因： 1.护士查对制度执行不力，拔针前未认真核对病人液体是否已输完。 2.交接班制度未落实， 中午班接班时未注意察看液体量、了解病人输液情况； 下午接班者未与中午班交接病人输液情况，未察看治疗室的液体量。 （四）用错皮试液的主要原因： 1. 护士查对不到位，做皮试前未再次核对皮试液的名称； 2.护士工作经验不足，上级护士带教、督导不到位；3.护士安全意识不强，同时为两位患儿做皮试，增加了安全隐患。 三、整改措施 1.各科室要高度重视护理不良事件的管理， 特别是其他科室发生过的 事件，要采取有效措施，避免类似事件的再次发生。