上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素.pptxVIP

如何合理应用抗生素重症患者抗感染治疗概述重症患者抗感染治疗中如何合理选择抗生素重症患者宿主因素对抗生素选择和治疗的影响重症患者的特点病情重且致病因素不单一并发症多病理生理过程复杂常涉及多器官功能障碍支持手段多，例CRRT重症患者感染包括:社区获得性重症感染重症患者的院内获得性感染合理应用抗生素的复杂性 重症感染常见病原菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌厌氧菌ESBL、AmpC严重或混合或多耐药菌感染MDR、PDRMRSA/E选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的 ？Getting therapy right first timeKollef’s group showed that adequate antibiotic therapy could decrease hospital mortality from 52% (inadequate therapy) to 12%. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:462-474.不合适的抗感染治疗和高死亡率相关132血行感染NP/VAPIbrahim EH et al. Chest. 2000;118:146-155. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义覆盖致病微生物（微生物学 ）Microbiology 特别要考虑影响耐药的危险因素 Risk of influencing resistance合理剂量和用法（药代/药效动力学 ）PK/PD较高的组织浓度时机（4~6h 内） Timing短疗程 Hit hard and stop early尽快获得临床和细菌学疗效Michel F et al. Chest 2005;127:588-597ADEQUATE THERAPYRESISTANCEBroad spectrum Dbl gm neg cover = Problem某医学院附院07-1-1至07-10-30细菌耐药情况(R%)N丁胺卡那美洛培南亚胺培南舒普深头孢他定头孢吡肟环丙沙星铜绿假单孢菌85938.655.562.117.135.646.970.5鲍曼不动杆菌21743.219.317.610.352.930.636.5大肠杆菌10048.62.11.71.511.112.170.2肺炎克雷伯菌39512.51.31.32.78.26.938.5降低细菌耐药:降阶梯治疗根据临床疗效和微生物结果再评价临床和实验室的关系根据评价结果调整抗感染方案降级换用窄谱抗生素短疗程减少抗生素的选择和诱导作用及时进行实验室检查入院后抗生素治疗前采集能够收集的标本进行病原微生物检查标本要做细菌涂片和培养、真菌涂片和培养血培养(每次从不同部位取血，不同的静脉穿刺点或血管内导管，或两者各一，每个标本均应做好标签)影象学检查：胸片、CT、超声等合理应用抗生素: 须全面了解药物的特性药物的药代动力学1.吸收： 吸收半衰期(T1/2α)、生物利用度(F)、 达峰时间(Tmax)、 血药峰浓度(Cmax)等。2.分布： 表观分布容积(Vd)、血浆蛋白结合率。3.代谢： 肝微粒体细胞色素P-450酶系统是药物生物转 化的主要酶系。4.排泄： 大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出 主要参数为：血浆消除半衰期(T1/2 β) 消除速率常数(Ke) 药物清除率(CL)。 PK/PD参数Cmax:MIC 5~10或AUC:MIC 50 ? 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、二性霉素B AUC24:MIC 50万古霉素、氟康唑TMIC /T 20～50％?-内酰胺类 、碳青霉烯类 大环内酯类药物浓度--时间曲线------------------------------Cmax/mic缩小（＞5）通过加大给药的单次剂量来增加疗效药物浓度--时间曲线提高疗效的方法临床疗效=TMIC/T给药间隔*100%单剂剂量不变24之内增加给药次数 q12h→q8h→q6h抗菌药物的物理特性亲水性亲脂性大环内酯类氟喹诺酮类四环素类氯霉素利福平利奈唑胺β-内酰胺酶类青霉素头孢菌素卡巴培南类糖肽类，万古霉素氨基糖甙类分布容积有限无