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附件3
新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者医学观察登记表
□疑似 □确诊 □感染者 病例姓名： 联系电话： 发病日期：
编号
姓名
性别
年龄
现住址
开始观察
日期
临床表现
体温（℃）
干嗽
其他
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
注：1、本表适用于新型冠状病毒感染的肺炎病例和感染者密切接触者进行医学观察的卫生人员使用。
2、“是否出现以下临床表现” 中，“体温”填实测温度，出现“咳嗽” 打“√”，否则打“×”；其他症状填写相应代码①寒战②咳痰③鼻塞④流涕⑤咽痛⑥头痛⑦乏力⑧肌肉酸痛 = 9 \* GB3 ⑨关节酸痛 = 10 \* GB3 ⑩气促呼吸困难?胸闷?结膜充血?恶心?呕吐?腹泻?腹痛
填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月
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本人长期从事SA8000社会责任管理体系；RBA责任商业联盟；IETP玩具业责任规范；BSCI商业社会责任准则；ISO9001管理体系；ISO14001管理体系；ISO45001管理体系；SEDEX、ETI、WRAP等买家社会责任审核；C-TPAT、GSV、SCS、SCAN等买家反恐审核；GMP、GMPC、BRC等良好生产规范审核；代客预审COC；帮工厂做COC预审。
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