郑州出租汽车驾驶员体检报告.docVIP

WORD格式 专业资料整理 出租汽车驾驶员体检报告 申 姓 名 性别 出生日期 国 籍 请 申 请 人 人 信 息 身份证 号码 申 请 / 已 具 有 的准 联系电话 档案编号 驾 车 型 代 号 填 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 报 事 项 申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 照 片 事 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 项 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服 用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示， 如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。 身高(cm) 辨色力 红 绿 色 盲 □有 □无 （医疗机构章） 左眼 □是 □否 医 疗 机 视 力 是否矫正 右眼 □是 □否 年 月 日 左耳 听 佩戴助听装置 构 运 动 功 能 障 碍 躯干和颈部 填 右耳 力 □是 □否 □有 □无 写 事 项 左上肢 左下肢 上 肢 下 肢 右下肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍 右上肢 □是 □否 能够自主坐立 □是 □否 申请人签字： 医生签字： 申请日期：