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池州学院青年教师教学型导师申报表 二级学院： 申报类型：教学型 姓 名 性别 出生年月 专业技术职称 专业技术职称评聘时间 年 月 从事教学的专业或学科 是否为省级教学名师 是□ 否□ 近三年年度考核情况 年度 考核等级 年度 考核等级 年度 考核等级 年 年 年 近三年（需满六个学期）教学质量评估成绩及优秀率 学年度 学期 教学质量评估成绩（请注明各等级次数） 优秀 良好 合格 不合格 20 —20 学年度 第 学期 20 —20 学年度 第 学期 20 —20 学年度 第 学期 20 —20 学年度 第 学期 20 —20 学年度 第 学期 20 —20 学年度 第 学期 近三年的教学质量评估等级综合优秀率 % 近三年教学研究、教学成果情况（请提供支撑材料） 成果名称 成果等级 符合条款（依据《池州学院青年教师导师制实施办法（修订稿）》文件填写）： 第（一）条、第（二）条第1款、第（二）条第2款中第 项。 二级学院初审意见： 经初步审核，该申请人符合教学型导师资格条件，同意申报。 年 月 日(公章)