河北科技师范学院特殊关爱学生基本信息登记表.docVIP

河北科技师范学院特殊关爱学生基本信息登记表 院（系）： 填表时间： 姓名 性别 出生年月 照片 民族 专业 班级 身份证号 政治面貌 宿舍 学生电话 学号 家庭住址 家庭电话 家庭 成员 基本 情况 姓名 称谓 年龄 政治面貌 工作单位 兴趣爱好 学 习 及 社 会 实 践 情 况 特 殊 关 爱 学 生 类 型 ( )因学习、生活压力过大出现心理或行为异常的学生； ( )因个人情感受挫出现心理或行为异常的学生； ( )因性格过于内向、孤僻出现心理或行为异常的学生； ( )因家庭发生突发事件出现心理或行为异常的学生； ( )因人际交往困难出现心理或行为异常的学生； ( )因网络成瘾及情绪困扰出现心理或行为异常的学生； ( )因考研、就业压力过大出现心理或行为异常的学生； ( )因家庭经济困难出现心理或行为异常的学生； ( )有严重心理或危险性疾病的学生（如抑郁、焦虑等）； ( )个人的成长环境和经历出现心理或行为异常的学生； ( )政治信仰危机引发的心理或行为异常的学生 备注： 个人情况：单亲（ ） 孤儿（ ） 父母离异（ ） 父母下岗（ ） 家庭成员重大疾病（ ） 家庭突发事件（ ） 生源地贷款： 有（ ） 没有（ ）贷款金额： 国家助学贷款：有（ ） 没有（ ）贷款金额： 严重程度 采取措施 处理结果 辅导员 签 名 主管领导签 名 此表由各院（系）存档，正反面打印。