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洛阳社会医疗保险意外伤害住院登记表.docVIP

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  • 2020-02-18 发布于天津
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洛阳社会医疗保险意外伤害住院登记表.doc

    洛阳市社会医疗保险意外伤害住院登记表患者姓名性别年龄人员类别在职退休参保类别职工居民工作单位家庭住址受伤基本情况包括受伤时间地点受伤原因及经过本人承诺我承诺以上内容属实如不属实愿意退还全部报销基金并承担相应的法律责任承诺人身份证号码与患者关系联系电话患者受伤时是否在场日期年月日定点医疗机构意见病人伤情与其描述之受伤经过相符合主管医生科主任医保办主任医院盖章年月日社会保险经办机构意见年月日注如患者本人伤情允许受伤基本情况和承诺人应由患者本人填写附患者受伤时在场的人员出具的书面证明材料证明人对证明之

    PAGE 洛阳市社会医疗保险意外伤害住院登记表 患者姓名 　 性别 　 年龄 　 人员类别 在职□退休□ 参保类别 职工□居民□ 工作单位 　 家庭住址 　 受伤基本情况（包括受伤时间、地点、受伤原因及经过） 本人承诺 　 我承诺：以上内容属实，如不属实，愿意退还全部报销基金并承担相应的法律责任。 承诺人 　 身份证号码 　 与患者关系　 联系电话 　 患者受伤时是否在场 　 　 　 　 　 　 　 日期： 　 年 月 日

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