甲状舌管囊肿临床路径执行表单.docVIP

甲状舌管囊肿临床路径执行表单 适用对象：第一诊断甲状舌管囊肿（ICD-10：Q89.202）；行甲状舌管囊肿切除术（ICD10:06.701） 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日≤8天 时间 住院第１-3天 住院第２-4天（手术日） 住院第３-5天（术后第1日）* 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查、初步诊断 完成入院记录和首次病程记录 开具常规实验室检查单和辅助检查单 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 完成“术前小结”和上级医师查房记录 向患者及家属交代病情，签署“手术知情同意书” 麻醉医师术前访视、评估并记录，签署“麻醉知情同意书” 开术前医嘱 实施手术 开术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交代术中情况及注意事项 上级医师查房 完成上级医师查房记录 麻醉科医师术后随访 交班前医师查看术后患者情况并记录交班 上级医师查房：评估手术切口及并发症，确定是否可以拔除引流管（片））。 完成日常病程记录和上级医师查房记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： Ⅱ级护理 普食 临时医嘱： 血常规+血型、尿常规 肝肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 胸部X片、心电图 甲状腺B超 手术医嘱： 全麻下行甲状舌管囊肿切除术 抗菌药物皮试 必要的术前用药 必要时术前备血 长期医嘱： 术后护理常规 Ⅰ级护理 术后6小时半流食 临时医嘱： 心电监护、吸氧、静脉补液 长期医嘱： Ⅱ级护理 临时医嘱： 切口换药 护理工作 入院介绍、入院评估 健康宣教、心理护理 指导患者完成相关辅助检查 术前准备 定时巡视病房 观察呼吸、切口渗血、伸舌是否自如 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 定时巡视病房 观察患者病情变化 健康宣教 变异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-6天 （术后第2天） 住院第5-7天 （术后第3天） 住院第6-8天 （术后第4天） 诊 疗 工 作 医师查房 完成病程记录 医师查房 完成病程记录 上级医师查房，确定患者能否出院 完成上级医师查房记录 完成出院小结和病案首页的填写 切口换药、切口评估 向患者交代出院注意事项、复诊时间 通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： Ⅱ级护理 长期医嘱： Ⅱ级护理 临时医嘱： 切口换药 出院 护理工作 观察患者病情变化 健康宣教 观察患者病情变化 健康宣教 观察患者病情变化 健康宣教 协助患者办理出院手续 出院指导 变异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名 *病人如术后1、2、3天引流比较少，可经上级医师查房评估切口，确定是否可拔出引流管，是否能出院，不一定要术后第4日才出院。