营养不良临床路径表单.docVIP

营养不良临床路径表单 适用对象：第一诊断营养不良_（ICD-10：E46.x00）； 患者姓名 性别年龄门诊号住院号 住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日 3-4 天 时间 住院第１天 住院第２天 住院第3-4天 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成营养不良筛查和营养状态评价 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 上级医师查房 完成入院检查 完成上级医师查房记录等病历书写 肠内营养和/或肠外营养治疗 药物治疗 上级医师查房，决定患者能否出院或转科 住院医师完成病程记录 通知患者及家属准备出院，交待出院或转科后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 消化内科护理常规 一级或二级护理 流质、半流质、软食或禁食 肠内营养和/或肠外营养治疗 对症支持治疗 临时医嘱： 血常规、尿常规、粪便常规+潜血、粪便寄生虫检查 肝功能、肾功能、血糖（空腹、餐后2小时）、糖化血红蛋白、血脂、血沉、C－反应蛋白、电解质、钙、磷、镁、甲状腺功能、凝血功能、肿瘤标志物、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒） 胸片、心电图、腹部超声 长期医嘱： 消化内科护理常规 一级或二级护理 流质、半流质、软食或禁食 肠内营养和/或肠外营养治疗 对症支持治疗 临时医嘱： 其他项目（酌情）：风湿性疾病自身抗体检查、血淀粉酶、脂肪酶、血胃泌素水平、结核T-spot检查 酌情完善胸部CT、腹部CT 酌情完善幽门螺杆菌检查、内镜检查（活检病理学检查）、消化道钡餐造影 长期医嘱： 消化科护理常规 一级或二级护理 流质、半流质、软食或禁食 肠内营养和/或肠外营养治疗 对症支持治疗 临时医嘱： 出院带药 门诊随访 护理工作 一级或二级护理 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估（包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估） 入院宣教 饮食指导，必要时遵医嘱行肠内/肠外营养支持 遵医嘱静脉取血化验 辅助检查的宣教 一级或二级护理 心理与生活护理 药物指导，遵医嘱给药 饮食指导，必要时遵医嘱行肠内/场外营养支持 遵医嘱静脉取血化验 特殊检查前后的宣教 一级或二级护理 指导患者饮食，必要时遵医嘱行肠内/场外营养支持 出院指导（自我护理、饮食指导、药物指导） 指导并协助患者及家属办理出院手续 制定门诊随访计划 变异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名