医疗机构医院安宁疗护中心（临终关怀）管理规范（2020版）.docx

PAGE PAGE 1 医疗机构医院安宁疗护中心（临终关怀） 管理规范（2020版） 　　为加强对安宁疗护中心的管理工作，保证医疗质量和安全，根据《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关法律、法规，制定本规范。本规范适用于独立设置的开展安宁疗护的医疗机构。其他开展安宁疗护的医疗机构参照执行。?　　一、机构管理?　　（一）安宁疗护中心应当制定并落实管理规章制度，执行国家制定公布或者认可的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实各项安全管理和医院感染预防与控制措施，保障医疗质量和患者安全。?　　（二）应当设置独立医疗质量安全管理部门或配备专职人员，负责质量管理与控制工作，履行以下职责：?　　1.对规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；?　　2.对医疗质量、医院感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；?　　3.对重点环节和影响患者安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；?　　4.监督、指导安宁疗护中心的医院感染预防与控制，包括手卫生、消毒、一次性使用物品的管理和医疗废物的管理等，并提出质量控制改进意见和措施。?　　（三）医疗质量安全管理人员应当由具有中级以上职称的卫生专业技术人员担任，具备相关专业知识和工作经验。?　　（四）财务部门要对医疗费用结算进行检查，并提出控制措施。?　　（五）后勤管理部门负责防火、防盗、医疗纠纷等安全工作。?　　二、质量管理?　　安宁疗护中心应当按照以下要求开展医疗质量管理工作：?　　（一）建立质量管理体系，保证质量管理体系运行有效，健全并执行各项规章制度，遵守相关技术规范和标准，落实质量控制措施、诊疗护理相关指南和技术操作规程，体现人文关怀。?　　（二）严格按照诊疗护理操作规范开展相关工作，建立合理、规范的诊疗护理服务流程，施行患者实名制管理。?　　（三）建立日常工作中发现质量问题逐级报告的机制，出现较多或明显的质量问题时，应当及时组织集体分析研究、协调解决。?　　（四）科室负责人直接负责质量管理和控制，定期组织质量评价，及时发现问题，提出改进意见，对评价结果进行分析并提出持续改进措施。?　　（五）按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。对医疗设备进行日常维护，保证设备正常运行。?　　（六）建立患者登记及医疗文书管理制度，医疗文书书写及管理应当符合国家有关规定。?　　（七）建立良好的与患者沟通机制，按照规定对患者及家属进行告知，加强沟通，维护患者合法权益，保护患者隐私。?　　三、感染防控与安全管理?　　（一）应当加强医院感染预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低医院感染的风险。?　　（二）建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、洁污分开、标识清楚等基本要求。?　　（三）应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范，并达到以下要求：?　　1.进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。?　　2.接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。?　　3.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。?　　（四）医务人员的手卫生应当遵循《医务人员手卫生规范》。?　　（五）应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定对医疗废物进行分类和处理。?　　（六）应当加强患者安全管理，制定各类突发事件应急预案和处理流程，并定期进行应急处理能力培训和演练，提高防范风险能力。?　　（七）应当严格执行查对制度，正确识别患者身份。?　　（八）严格执行麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的使用与管理规定，保障用药安全。?　　（九）应当加强对有跌倒、坠床、自杀、压疮等风险的高危患者的评估，建立跌倒、坠床、自杀、压疮等报告制度、处理预案等，防范并减少患者意外伤害。?　　（十）应当按照国家有关法规加强消防安全管理。?　　四、人员培训?　　（一）应当制定并落实工作人员岗前培训和在岗培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。?　　（二）应当定期组织工作人员参加培训，及时掌握和更新专业知识，不断提高服务质量。?　　五、监督与管理?　　（一）各级卫生计生行政部门应当加强对辖区内安宁疗护中心的监督管理，发现存在质量问题或者安全隐患时,应当责令其立即整改。?　　（二）各级卫生计生行政部门履行监督检查职责时，有权采取下列措施：?　　1.对安宁疗护中心进行现场检查，了解情况，调查取证；?　　2.查阅或者复制质量和安全管理的有关资