大肠息肉临床路径表单.docVIP

大肠息肉临床路径表单 适用对象：第一诊断为大肠息肉（ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5） 行内镜下大肠息肉摘除术（ICD-9-CM-3：45.42） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史和体格检查 完成病历书写 开实验室检查单，完善内镜前检查 评估患者血栓形成风险以及术后出血风险，决定是否停用阿司匹林及其他抗血小板药物以及抗凝药物、停用时间以及术后何时恢复使用该类药物 上级医师查房 评估结肠息肉经内镜下治疗的指征 确定结肠镜检查时间，落实术前检查 确定内镜下治疗方案，向患者及其家属交待围术期注意事项 与患者和家属签署结肠镜检查及治疗同意书 签署自费用品协议书 完成上级医师查房记录 根据需要，请相关科室会诊，心脏起搏器置入患者需要电生理会诊 如无结肠镜检查禁忌证继续肠道准备 观察患者腹部症状和体征，注意肠道准备情况 上级医师查房 完成查房记录 行结肠镜检查，酌情行超声內镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施 将回收的标本送病理 观察有无结肠镜检查后并发症（如穿孔、出血等） 重 点 医 嘱 长期医嘱 消化内科护理常规 二级护理 少渣饮食 临时医嘱 血、尿、粪便常规+隐血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病筛查 肿瘤标志物筛查 心电图、X线胸片、腹部超声 长期医嘱 消化内科护理常规 一级护理 少渣饮食 临时医嘱 清肠剂（治疗前两天开始肠道准备。根据不同肠道准备方法选用不同药物） 次晨禁食（治疗当日） 拟明日行结肠镜检查及治疗 长期医嘱（检查后） 消化内科护理常规 专科治疗后护理 少渣饮食或禁食 临时医嘱 利多卡因凝胶1支 主要 护理 工作 协助患者及家属办理入院手续 进行入院宣教 准备次晨空腹静脉抽血 基本生活和心理护理 进行结肠镜检查相关宣教 协助进行肠道准备 基本生活和心理护理 检查治疗后常规护理 内镜治疗后饮食生活宣教 并发症观察 疾病 变异 记录 □无□有，原因： 1． 2． □无□有，原因： 1． 2． □无□有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名  时间 住院第4天 住院第5天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察粪便性状，注意有无消化道出血、感染及穿孔 上级医师查房 完成查房记录 继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症 如果患者可以出院 通知出院处 通知患者及家属今日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，嘱患者不适及时就诊 饮食宣教，预约复诊时间 预约取结肠息肉病理报告时间 将出院记录的副本交给患者 准备出院带药及出院证明 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱 消化内科护理常规 二级护理 少渣饮食 临时医嘱 复查血常规 出院医嘱 □出院带药（根据基础疾病带相关用药） 主要 护理 工作 基本生活和心理护理 检查治疗后常规护理 内镜治疗后饮食生活宣教 并发症观察 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导 疾病 变异 记录 □无□有，原因： 1． 2． □无□有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名