心脏瓣膜手术的体外循环（CPB）管理.pptVIP

（四）监测 1、灌注压 2、中心静脉压 3、泵压 4、ACT 5、温度监测 6、血液化验监测 7、动、静脉血氧饱和度监测 8、心电监测 9、食道超声 （五）体外循环管理 [插管] 1、一般选择升主动脉及上下腔静脉插管; 2、单纯主动脉瓣手术可行单根右房插管; 3、再次手术者，可行股动脉插管，腔静脉因 游离困难无法阻断，可用带气囊静脉插管; 4、主动脉瓣关闭不全者,应在转前或停跳前 放好左心引流管,防止心脏过度膨胀;  [组织灌注] 1、并行开始应逐渐过渡到体外循环， 维持出入量平衡，避免血压大波动。 2、动脉灌注流量维持在2.0-2.8L/m2/min， 平均动脉压维持在50-80mmHg。 3、持续监测静脉血氧饱和度，维持在 65％以上。 术中低血压的处理 * CPB早期易出现低血压过程，首先加大灌注流量，查找原因，及时对症处理，不急于使用收缩血管药物，避免增加外周血管阻力，影响微循环灌注。 * 若底血压持续时间较长，可适当小量使用血管活性药物 术中高血压的处理 * CPB的中后期，随着麻醉的变浅， 体内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐 升高 90 mmHg，应适当加深麻醉， 配合血管扩张药物，保障良好的组织 灌注，维持静脉血氧饱合度65%以上。 [温度] 1、 一般采取中度低温,鼻温28-29℃, 肛温30-32 ℃ ； 2、 复苏前鼻温达32 ℃以上,血温37 ℃ 有利心脏复苏； 3、 停机时鼻温达37 ℃,肛温达35 ℃以上； [心肌保护] 1、维持良好血压 2、注意左心减压 3、避免或缩短心室纤颤时间 4、维持心肌温度 5、良好的心脏停跳液灌注 6、防止冠状动脉气栓及异微栓塞 7、尽量缩短心肌阻断时间 停跳液灌注 1、灌注途径 ● 主动脉根部灌注  ● 冠状动脉直接灌注 ● 冠状静脉窦逆行灌注 心脏瓣膜手术的体外循环（CPB）管理 [概述] 心脏瓣膜病占心血管手术的 30-40%； 病理改变（狭窄与关闭不全）； 导致血流动力学异常； 导致心脏功能与循环功能障碍； 通过手术修复或替换病变的瓣膜， 改善心脏功能； 一、病因 最多见于慢性风湿热所致的风湿性瓣膜病； 其次为细菌性心内膜炎、退形性变、缺血 性损伤、主动脉根部扩张、外伤等； 先天性瓣膜发育畸形； ? 心脏瓣膜最常受累于二尖瓣其次为主动脉瓣；   ? 单纯三尖瓣、肺动脉瓣病变少见； ? 瓣膜病可发生在一个瓣膜上， 可同时发生在两个以上瓣膜上； 二、 病理生理 （一）二尖瓣狭窄 几乎是慢性风湿病的后遗症 正常二尖瓣口面积4-6cm2 轻度狭窄：瓣孔直经在2.0-1.2cm2以上 中度狭窄：瓣孔直经在0.8～1.22cm2之间 重度狭窄：瓣孔直经在0.8cm2以下  [病理生理] 血流梗阻 左房压增高、左房扩张显著 肺静脉压、肺毛压升高、肺淤血 心排血量下降 心慌、气短、呼吸困难 肺阻力增加、肺动脉压升高 右心负荷加重，右室肥厚、扩张 三尖瓣关闭不全、右心衰竭 房颤、附壁血栓 （二）二尖瓣关闭不全 多为慢性风湿病引起的后果，风湿性二尖瓣关闭不全，常合并不同程度的二尖瓣狭窄。 细菌性心内膜炎可在瓣叶上形成赘生物，可造成瓣叶的缺损或穿孔。 缺血性乳头肌坏死、外伤性乳头肌断裂及先天性二尖瓣脱垂均可造成严重的二尖瓣关闭不全。  [病理生理] 心室收缩时血流逆向返流左心房； 左房容量增加、压力升高、左房扩张； 有效心排量减少、心脏做工增加； 左房压增高、左室充盈加速、心室负担增大； 左心室代偿性肥厚扩张、失代偿、左心衰竭； 随着肺阻力的增加，最终导致右心衰； （三）主动脉瓣狭窄 ● 风湿性多并有主动脉瓣关闭不全 或与二尖瓣病变联合存在。 ● 单纯性主动脉瓣狭窄，病因多 为先天性畸形或老年性退形性变。  ? 左室射血阻力增加、负荷加大； 心肌呈向心肥厚、