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肠外营养治疗首都医科大学宣武医院普外ICU营养不良的后果肌肉功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退体力减退发生感染的危险性增加伤口愈合差发生褥疮的危险性增加并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间增加医疗费用增加住院期间营养不良发病率 欧洲30% ，拉丁美洲 50%， 我国20%-30%重症患者的营养不良常被忽视临床营养治疗目的－营养不良营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、增加住院费用的独立危险因素 Pichard et al. Am J Clin Nutr 2004, Correira et al Clin Nutr 2003, Council of Europe 2002, Correira et al. Nutrition 2003营养不良病因摄入减少代谢改变非正常性丢失食欲减退膳食不均衡疼痛严重疾病大手术吸收不良严重呕吐 腹泻瘘管烧伤褥疮肿瘤失血肾脏疾病药物作用 营养支持方式的选择经口的摄入量不足胃肠有功能胃肠无功能肠内营养肠外营养打破这个恶性循环疾病输入减少和/或营养物质的丢失增加并发症疾病相关性营养不良营养支持治疗营养支持治疗的目的维持或恢复营养状况耐受治疗的后果减少发生并发症的危险性加快恢复减少住院时间挽救生命严重感染、创伤应激营养治疗：不能改善疾病过程与病理支持病人渡过凶险的病程不能获得净蛋白质合成减少蛋白质丧失量不是单纯补充或维持营养保护与支持器官结构与功能 维护组织与细胞代谢 调控机体生理功能 促进病人的康复严重感染、创伤应激不恰当营养稳态失衡糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱肝、肾等器官功能障碍静脉导管引起感染、栓塞由鼻饲引起的误吸代谢支持 (metabolic support) 提供适当非蛋白质热能( 146 kJ/kg/d ) 降低糖用量, 糖脂比调整到6∶4提高蛋白质供给量(2-3g/kg/d) 保护和支持器官结构和功能。1 kJ(千焦耳)＝0.239kcaI(千卡)1 kcal(千卡)＝4.19kJ(千焦耳)代谢调理(metabolic intervention)介质细胞调控(mediator cell control) 药物或生物制剂改变机体对疾病反应性抑制机体分解激素作用降低净蛋白分解和代谢率保存蛋白质或促进蛋白质合成n3-多不饱和脂肪酸(n3-PUFA ) 减少炎症因子产生营养不良诊断营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失5%或前一周饮食正常需求的50-75% 1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2个月内体重丢失5%或BMI 18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常的25-60%2分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失5%或BMI18.5+一般状况差或前一周饮食正常的0-25%3分脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE10）分：+分：= 总分：年龄大于等于70岁加1分= 总分：营养不良危险筛选评价 Clin Nutrition 2003；22：415-421总分大于等于3分，需进行营养支持肠外营养(parenteral nutrition PN)1968年,美国外科医师Dudrick首先证明PN确能改善和维持病人营养状态,是安全、有效的营养支持措施。营养需要量总能量的需求蛋白质的需求脂肪的需求糖的需求维生素的需求矿物质及微量元素的需求水的需求膳食纤维的需求能量20-30 kcal/kg/d(1 kcal/kg/d 给水量 1-1.5 ml) 电 解 质钠80-100 mmol葡萄糖2-4 g/kg/d钾60-150 mmol脂肪1-1.5 g/kg/d镁8-12 mmol氮量0.1-0.25 g/kg/d钙5-10 mmol氨基酸0.6-1.5 g/kg/d氯80-100 mmol磷10-30 mmol 肠外营养每日推荐量 脂溶性维生素： Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 10mg 水溶性维生素:VitB1 3 mg Vit B2 3.6 mg Vit B6 4 mg Vit B12 5 ug 泛酸15 mg 菸酰胺 40 mg 叶酸 400ug Vit C 100mg 微量元素：铜 0.3 mg碘 131 ug锌 3.2 mg硒 30-60ug钼 19 ug锰 0.2-0.3 mg 铬 10-20 ug 铁 1.2 mg营养支持的必要性(Need for Nutrition)问题不在于是否需要营养支持，而在于如何进行营养支持。肠外营养适应证不能或不宜经口摄食超过1 周者小儿消化道畸形、成人术前营养状态纠正消化道瘘、急性胰腺炎、短