肺真菌病临床病例.pptxVIP

侵袭性肺真菌病的诊治共识与经验四川大学华西医院 易群现行IFI指南的诊断模式基于三种核心因素的综合诊断宿主危险因素临床特征微生物学及病理组织学检查结果分级诊断Proven -----确诊Probable---临床诊断Possible-----拟诊 诊断的核心因素之一： 发病危险因素中华医学会呼吸病分会专家共识（2007年）——IFI的诊断依据：发病危险因素外周血白细胞0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续10d。体温38℃或36℃，并伴有下列情况之一：①此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（≥10d）；②此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；⑤存在移植物抗宿主病；⑥持续应用糖皮质激素3周以上；⑦有慢性基础疾病；⑧创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等（任何一项）罹患IFI的宿主危险因素：存在的问题部分危险因素仍有待于进一步细化持续使用皮质类固醇激素超过3 周：剂量？？慢性基础疾病：种类？？长期机械通气或长期住ICU 或长期广谱抗生素治疗：时间？？部分危险因素只是专家意见或共识，缺乏循证医学依据支持基础疾病、机械通气、住ICU、留置静脉导管、全胃肠外营养等无法反映不同危险因素在预测价值方面的差异持续的中性粒细胞减少 = 全胃肠外营养？？？Clinical Charcteristic of patients with IA（INCLUDING 89 pts WITHOUT MALIGNANCY ）Meersseman W.AJRCCM 2004 ;170: 621非恶性疾病继发的IA：主要基础疾病Meersseman W. AJRCCM 2004 ;170: 621如何恰当地掌握宿主危险因素注意平衡特异性和敏感性只考虑关键的危险因素？特异性↑，敏感性↓全面考虑各种危险因素？特异性↓ ，敏感性↑注意不同危险因素在预测价值方面的差异不同真菌感染的危险因素可能存在一定差别诊断的核心因素之二： 临床特征侵袭性肺真菌病的诊断依据：临床特征主要临床特征（至少一项）IPA：晕征（halo sign）或空气新月征（air-crescent）肺孢子菌病：弥漫性毛玻璃样肺间质浸润+低氧血症次要临床特征（至少两项）持续发热96h，经积极的抗生素治疗无效咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部罗音或胸膜摩擦音等体征不符合主要临床表现的新的肺部浸润影IPA的早期表现：Halo SignPasqualotto AC. Business briefing: European oncology review 2005病理基础：出血性结节粒细胞减少的IPA患者阳性率较高（~80%）粒细胞正常的IPA患者阳性率较低（~24%）可出现Halo sign的其他疾病和情况嗜酸细胞性肺炎BOOP结核或鸟分枝杆菌感染病毒感染：CMV，HSVPTLDWegener肉芽肿肺内结节活检后出血IPA的局限期表现：Air-Crescent SignAbramson D, Radiology. 2001;218:230-232 病理基础：出血、血栓形成、梗死、坏死物吸收粒细胞减少患者中较少见粒细胞正常的IPA患者阳性率较高（~50%）可能是感染局限、预后较好的标志可出现Air-crescent sign的其他疾病结核奴卡菌病肺癌空洞形成细菌性肺脓肿Non-specific consolidationAir crescent signHalo signD0 0%D3 8%D7 28%D14 63%D0 96% D0D3 68% D3 31% D7 22% D7 50% D14 19% D14 18%IPA的影像表现—CT SCANCaillot D. J Clin Oncol 2001作为诊断依据的临床特征：存在的问题主要临床表现仅适用于特定真菌感染IPA：halo sign、air-crescent、cavity肺孢子菌：弥漫性肺间质浸润+低氧血症念珠菌？？隐球菌？？毛霉菌？？次要临床表现缺乏特征性肺部感染的临床症状和体征不符合主要临床表现的新的肺部浸润影持续发热超过96h，恰当抗生素治疗无效有诊断价值的临床特征：EORTC的改进肺CT至少发现以下一种特异性影象表现边界锐利具有晕征的结节影边界锐利没有晕征的结节影楔形浸润影空气新月征空洞形成非特异性肺部浸润影且至少伴有以下一种临床表现胸膜摩擦音胸痛咯血诊断的核心因素之三： 微生物学检查及组织病理学检查中华医学会呼吸病分会专家共识（2007年）——有意义的微生物学检查结果气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分