工伤认定申请表(天津).pdfVIP

编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 劳动关系 填表日期： 年 月 日 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按 初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作， 受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写明在何单位从事何种有害作 业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗 机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书， 或者依法承担职业病诊断的医疗机构 出具的职业病诊断证明书 ( 或者职业病诊断鉴定书 ) ；职工受伤害或者诊断患职业 病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： ( 一) 职工死亡的，提交死亡证明； ( 二) 在工作时间和工作场所内， 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的， 提 交公安部门的证明或者其他相关证明； ( 三) 因工外出期间， 由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的， 提交 公安部门的证明或者相关部门的证明； ( 四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、 客运轮渡、 火车事故伤害的， 提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证 明； ( 五) 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效 死亡的，提交医疗机构的抢救证明； ( 六) 在抢险救灾等维护国家利益、 公共利益活动中受到伤害的， 提交民政部 门或者其他相关部门的证明； ( 七) 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命 伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定 申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定 代表人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理 的意见。 10、表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 组织机构 工作单位 代码证号 单位联系人 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作 参加工作 岗位