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附表四
中山大学学生退宿申请表
校区： 日期： 年 月 日
姓 名 性 别 学院
学 号 专业
联系方式 手机号（必填）： 邮箱：
现住地址 区/ 园 栋/ 号 房
退宿理由
本人承诺将在退宿后 3 日内搬离宿舍， 保证宿舍物品完整，若有损
坏照价赔偿， 并结清水电费， 该日之后学校有权对床位物品进行清
承诺 理。
本人签名：
日期：
情况属实，同意退宿。
院系意见 负责人签名（盖章）：
日期：
该生已于 年 月 日结清水电费用， 办理了退房手续。
宿舍管理员
签名（盖章）：
后勤服务管
已于 年 月 日录入宿管系统，该生应退住宿费 元。
理中心或后
勤办确认退
操作人员：
费标准
备注： 1、学生因休学、退学、交换、出国等特殊原因允许办理退宿。
2、本申请表需申请人亲笔签名确认，办理时，申请人须出示身份证或学
生证（校园卡） , 离校学生请携带住宿费收据。
3、按学校规定，自办理退宿之日下一月度开始计算退费金额。
4 、本表应附相关文件证明。
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