优化初始治疗—个体化rgt策略北京佑安医院张世斌.pptxVIP

治疗目的清除或持续抑制体内的HCV，获得SVR□ 稳定或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC□ 改善患者的生活质量 药物选择 PEG-IFN与利巴韦林联合治疗是目前最有效的方案? 联合治疗优于单药治疗? PEG-IFNα优于普通IFN α?利巴韦林禁忌者，单用IFN α治疗适应证?只有确证为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗最近研究显示，对于ALT正常或轻度升高患者，只要HCV RNA阳性也应治疗适应证? 一般丙肝患者急性丙肝建议：普通IFN α 3MU隔日注射，24周＋利巴韦林800-1000mg/d慢性丙肝ALT或AST持续或反复升高，或G≥2或S ≥ 2，需积极治疗ALT正常 ，S2 ，S3者，应给予治疗ALT正常 ，轻度炎症坏死且为S0 、S1者，可暂不治疗，但需3－6月检测一次肝功能适应证? 一般丙肝患者丙型肝炎肝硬化代偿期肝硬化（Child－PughA级）给予抗病毒治疗失代偿期肝硬化患者，有条件者应行肝移植术肝移植后丙肝复发应在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗适应证? 特殊人群儿童IFN α单药治疗疗效和耐受性较好老年人需根据年龄、伴发病、耐受性等综合考虑酗酒及吸毒者必须同时戒烟、戒酒，一般治疗前应戒酒6个月以上慢性肾衰透析后无肝硬化的患者单用IFN α治疗，不可联合利巴韦林适应证? 特殊人群合并HBV患者HBV DNA（－）者，给予抗HCV治疗两者均为活动性，建议先予抗HCV联合治疗，HBV仍持续阳性者再给予抗HBV治疗合并HIV患者免疫功能正常、尚无即刻进行HAART指征者，先治疗HCV感染正接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3者，同时给予抗HCV治疗对严重免疫抑制者，先给抗HIV治疗，待免疫功能重建后再考虑抗HCV治疗禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证干扰素α妊娠精神病史如：严重抑郁症未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前粒细胞 1.0X109/L治疗前血小板 50X109/L甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压器官移植者（肝移植除外）利巴韦林妊娠严重心脏病肾功能不全血红蛋白病Hb8 g/dl未控制的高血压未控制的冠心病Hb10 g/dl主要内容RGT个体化治疗策略的意义RGT个体化治疗策略——基因1型RGT个体化治疗策略——基因2/3型RGT个体化治疗策略的意义RGT个体化治疗策略 RGT——Response Guide Therapy 应答指导的治疗 ——在疗程中根据患者的病毒学应答对 治疗方案做出系统化的评价和管理患者的个体差异需要更个体化的治疗方案治疗因素：药物类型患者依从性不良反应处理应答情况应答快慢应答程度宿主因素：肥胖人种年龄合并感染合并慢性病病毒因素：基因型病毒载量病毒准种疾病进展：纤维化/肝硬化感染时间Ferenci P. Semin Liver Dis. 2004;24:25-31.NIH Consensus Development Conference Statement. Gastroenterology. 2002;123:2082-2099.患者所有的个体化因素都反映在病毒学应答动态变化的过程中 HCV RNA (IU/mL)HCV RNA下降值2 log10 (IU/mL)RVRcEVRpEVRHCV RNA阴性(50 IU/mL)0周 4周 12周 48周 (EOT) 24周 治疗时间（周）治疗应答的定义病毒学反应定义RVR* 治疗4周时，HCV RNA 转阴 (50 IU/mL) EVR**cEVR(完全EVR)治疗4周时，HCV RNA 阳性，但是12周时转阴（低于检测低限50 IU/mL ）pEVR(部分EVR)治疗12周时，HCV RNA 阳性，但是相对于治疗前基线下降 ≥2 log10非EVR治疗12周时，HCV RNA 下降2 log10 值* RVR = 快速病毒学应答 ** EVR = 早期病毒学应答 HCV RNA转阴越快，阴性时间越长SVR率越高，复发率越低病毒学应答发生（HCV-RNA 阴转) 越慢100%SVR复发88.0%80%68.0%62.0%56.0%60%40%26.0%24.0%20%4.0%5.0%0%RVR缓慢应答无EVR应答cEVRShiffman et al, AASLD 2008疗程早期HCV RNA降低越快，越有利于维持足够的阴性时间，显著提高SVR率020406080100SVR率 (%)1 log 16(1～2) log 384周的HCV RNA下降水平 (IU/ml) 58(2～3) log (3～4) log 834 log 83Hoofnagle JH, et al. J Infect Dis. 2009