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三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构
医疗保险服务医师申请登记表
编号：
姓 名 性 别
出生年月 执业岗位
身份证号 联系电话
专业技术
获得时间
职务资格
执业资格
1、执业医师□ 2 、执业助理医师□
类别 ( √)
取得执业
医保政策考试成绩
资格时间
定点医疗机构意见： 社会医疗保险经办机构意见：
单位： (盖章 ) 单位： (盖章 )
年 月 日 年 月 日
注： 1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；
2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。
三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构
医疗保险服务医师申请登记表
编号：
姓 名 性 别
出生年月 执业岗位
身份证号 联系电话
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职务资格
执业资格
1、执业医师□ 2 、执业助理医师□
类别 ( √)
取得执业
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资格时间
定点医疗机构意见： 社会医疗保险经办机构意见：
单位： (盖章 ) 单位： (盖章 )
年 月 日 年 月 日
注： 1、本表一式三份，社会医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师各一份；
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