原发性肾病综合征临床路径.docx

原发性肾病综合征临床路径标准住院流程 （一） 适用对象。 第一诊断为原发性肾病综合征(NS)，且不伴有严重感染、肾衰 竭、血栓等并发症的患者。 （二）诊断依据。 1、尿蛋白大于?3.5g/d； 2、血浆白蛋白低于?30g/L； 3、眼睑、颜面及四肢全身水肿，水肿为可凹陷性； 4、血脂升高； 5、排除继发性疾病。 以上?1、2、5?为诊断所必需。 （三）治疗方案的选择 1、对症支持治疗 （1）一般治疗：①休息，②饮食 （2）利尿消肿 （3）降压治疗（降压的靶目标应低于?130/80mmHg） （4）糖皮质激素治疗 （5）免疫抑制剂治疗（“激素依赖型”或“激素敏感型”） （6）中医治疗 2、并发症治疗 （1）抗凝和抗血小板粘附治疗； （2）降脂治疗 （3）其他并发症（感染、急性肾衰、代谢性紊乱等）的治疗 3.对于频复发/激素依赖（激素耐药）的难治性?NS，可联合免疫 抑制剂治疗，包括环磷酰胺（CTX），环孢霉素?A，霉酚酸酯(MMF)， 他克莫司（FK506）等。 （四）标准住院日为?7－14?天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合原发性肾病综合征疾病，且不伴有严重感 染、肾衰竭、血栓等并发症的患者。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处 1 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第?1－2?天。 必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿液分析、大便常规及隐血； （2）24?小时尿蛋白定量； （3）肝肾功能、血清蛋白、血糖、血脂、血电解质； （4）凝血六项、D-二聚体、血气分析； （5）梅毒、肝炎、抗?HIV?传染病学； （6）泌尿系、腹部、心脏彩超，胸片，心电图。 （七）治疗开始于诊断第?1?天。 （八）治疗方案与药物选择。 1.水肿的治疗：氢氯噻嗪 25mg 每日?3?次口服，加用螺内酯 20mg?或呋塞米?20mg,每日?2－3?次口服。严重水肿或血浆白蛋白 ＜15g/L，可输注血白蛋白?0.5－1g/kg（或应用血浆制剂）辅以静脉 输注呋塞米?20-120mg。 2.糖皮质激素治疗：可分以下两个阶段： （1）起始足量：足量泼尼松(泼尼松龙)1mg/(kg·d)，口服八 周，必要时可延长至?12?周； （2）缓慢减药：足量治疗后每?2-3?周减厡用量的?10%，当减 至?20mg/d?时病情易复发，应更加缓慢减量； （3）长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持治疗 半年左右。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一 次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损伤或泼尼松 2 疗效不佳时，可更换为甲泼尼龙（等剂量）口服或静脉滴注。 3.难治性?NS?首先建议肾活检行组织病理检查，明确病理类型 后选择联合免疫抑制剂治疗，常用药物为以下之一： （1）环磷酰胺 （2）环孢素?A(CsA) （3）吗替麦考酚酯?（霉酚酸酯，MMF) （4）他克莫司(FK506)剂量 （九）出院标准。 1.水肿减轻或消退。 2.血压稳定。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十）变异及原因分析。 1.治疗过程中出现感染、电解质紊乱及其他合并症者，需进行 相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。 2.治疗过程中出现严重感染、肾衰竭、血栓等严重并发症的患 者，退出此路，进入相关路径。 3.若肾病理检查显示为遗传性或继发性?NS?时，退出此路径，进 入相关路径。 3 时间 住院第1天 住院第2–7天 住院第8–14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □?询问病史及体格检查 □?完成病历书写 □?开化验单 □?上级医师查房，初步确定诊断 □?对症支持治疗 □?向患者家属告病重或病危通知， 签署病重病危通知书（必要时） □?上级医师查房 □?完成入院检查 □?完成必要的相关科室会诊 □??????完成上级医师查房记录等病历书 写 □??????向患者及家属交待病情及其注意 事项 □?上级医师查房，同意其出院 □?完成出院小结 □?????出院宣教：向患儿家属交代 出院注意事项，如随访项目、 间隔时间、观察项目等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □?肾病综合征护理常规 □????I?级护理 □?低盐饮食 □?视病情通知病重或病危 □?其他医嘱 临时医嘱： □????血常规+血型、尿常规、大便常 规＋隐血、肝肾功能、24?小时 尿蛋白定量 □??????血脂、血气、电解质、凝血六 项+D-二聚体、肝炎、梅毒、抗 HIV □?泌尿、腹部、心脏彩超，胸片、 心电图； □?合并感染者积极控制感染 长期医嘱： □?肾病综合征护理常规 □?I?级护理 □?低盐饮食 □?利尿剂 □?抗感染治疗（必要时） □?激素治疗 临时医嘱： □?既往基础用药 □?其他医嘱 □??????根据患者的疾