外科病历书写与体检.pptxVIP

外科病历书写及体检病 历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动得到有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作总结。具有法律效应病 历反映疾病全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。反应医疗管理、医疗质量和业务水平、临床教学、科研和信息管理的重要资料考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作业绩的主要依据。提 纲一、病历组成二、病历书写基本规则三、首页填写四、入院记录书写内容及要求五、病程记录及其它记录书写内容及要求六、门诊病历书写内容及要求一、病历组成1.体温单5.会诊单10.三大常规报告2.医嘱单（长期、临时）6.特殊治疗记录11.特殊化验报告（生化、凝血· · · · ）3.入院记录（住院病历）7.护理评估单12.病理检查报告4.病程记录（术前小结、手术 同 8.特别护理记录13.病历首页 意书、麻醉记录、手 术记录、术后记录等）9.器械检查报告（心电图、超声· · · · ）14.门诊病历二、基本规则1、实习医务人员、毕业后第一年住院医师书 写住院病历（经上级医师补充修改、确认 并签字以示负责后，可不再写入院记录， 但上级医师必须书写首次病程记录）；进 修医师、本院工作满一年以上的住院医师 书写入院记录。 2、病历用蓝黑/碳素墨