结算办法培训2012年.pptVIP

（三）月度结算 社保经办机构每月对定点医院发生的所有医疗费用进行审核结算。 除按总额预付方式结算的住院医疗费用外，其他医疗费用扣除5%预留款后于次月拨付，5%预留款待年终根据考核情况予以相应拨付。 1.社保经办机构根据各医院上年度实际住院费用和绩效情况对发生的住院医疗费用进行考核和评价，绩效考核和绩效评价简称绩效考评。 绩效考核主要依据住院人次人头比、住院次均费用、百门急诊住院率等指标；绩效评价包括总额控制完成率、自费率、药品费增幅、检查费增幅、治疗费增幅、材料费增幅和参保病人满意度等指标。 （四）绩效考评 （四）绩效考评 考核指标系数=住院费用决算基数/实际住院费用总额 住院费用决算基数=决算人次×标准次均费用 决算人次=（标准住院人次人头比×当年住院人头+标准百门急诊住院率×当年门急诊人次）/2 3.绩效评价：绩效评价方案另行制定。 4.对绩效考评好且标准次均住院费用低于同级同类医院平均值的，经测算后给予适当上浮住院次均费用值。 (五)年终结算 1.实际住院费用总额未超总额控制指标的，按实际住院费用总额及实际基金结付率结付，并对实际住院费用进行绩效考核。 对实际住院费用总额未超过总额控制指标的节余部分，视绩效考评、稽核检查等不同情况给予奖励。 （1）当考核指标系数小于1时，节余部分不予奖励； （2）当考核指标系数大于1时，按以下规定给予支付奖励。 (五)年终结算 （2）当考核指标系数大于1时，按以下规定给予支付奖励。 实际住院费用总额发生在总额控制指标80%—100%（含）之间，差额部分按实际基金结付率支付的50%给予奖励； 实际住院费用总额发生在总额控制指标60%—80%（含）之间，差额部分按实际基金结付率支付的30%给予奖励； 实际住院费用总额低于总额控制指标60%（含）的，差额部分不予奖励。 (五)年终结算 2.实际住院费用总额超过总额控制指标的，按总额控制指标及实际基金结付率结付，并对实际住院费用总额超出总额控制指标的部分进行绩效考核和绩效评价。 考核后的住院费用总额=考核指标系数×（实际住院费用总额-总额控制指标）+总额控制指标 对考核后的住院费用总额仍超出总额控制指标的部分视当年度社会保险基金支付能力、绩效评价结果确定是否给予适当补偿。 (五)年终结算 3.凡属“按病种付费”范围内的住院医疗费用，按支付标准及实际基金结付率予以支付，超支不补，结余归院。 4.床日费用付费的定点医院按年初确定的标准按原办法考核结算。 5.凡属“按项目付费”范围内的住院医疗费用，在年终决算时经审核后按实结付。 基本项目： 住院总费用 按病种付费费用 按项目付费费用 转外和急诊费用 总控预付费用 总控结算超量 (五)年终结算 基金支付率 按病种付费应结额 按项目付费用应结额 转外和急诊金额 节余奖励额 年度结算应结额 清算金额 住院人头人次 门诊人次 住院次均费用 绩效考评得分 当年度基金收支积余等情况 五、管理要求 （一）市人社部门要通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，进一步完善考核评价办法。同时，要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，强化对定点医院医疗行为和医疗费用的监控，加强对出院病历及费用清单的审核检查，对符合结算规定的住院医疗费用应及时结付给定点医院，要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。 五、管理要求 （二）定点医院要将医疗费用控制纳入综合目标考核，多措并举、多管齐下，坚决有效控制医疗费用不合理增长。定点医院应严格掌握出入院指征，不得降低住院标准和空挂住院病人套取医保费用，不得以任何理由或借口推诿病人，经查实存在推诿病人的，取消费用节余奖励并按定点医疗机构检查考核办法的相关规定予以处理。 （三）定点医院应严格执行医疗保险规定，做到因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药。不得将住院期间的诊疗项目、各类耗材在门诊收费，不得将住院期间的药品在门诊或药店外配，不得将自费项目另开票据，一经发现查实，除按医疗保险有关规定处理外，还将扣减当年度“年度总额控制指标”。 五、管理要求 （四）定点医院年度转外地医院住院率超过该院标准的，超标准以上转外住院医疗费用纳入该院年度实际住院医疗费用内。 （五）新定点的医院，按同级同类医院前三年住院次均费用标准参照定点医疗机构考核办法的相关规定考核结算。 （六）经卫生行政部门审批同意新开设的病区、新增的核定床位、新开展的诊疗项目、新材料、新技术及联合办医等，应报市人社局行政部门备案。 （七）在定点医院因发生急诊、网络故障等无法正常使用社会保险卡结算而自费的住院医疗费用，计入各相关医院年度实际住院医疗费用内。 （八）鼓励定点医院加大探索临床路径管理工作力度。 （九）定点医院在年度内