桂林市医疗保险系统全套方案-（1）应用系统模块设计.docVIP

（1）应用系统模块设计 1．医保中心信息系统 医保中心信息系统包括投保管理、征缴管理、划拨管理、医疗管理、审批管理、结算管理、财务管理、财务稽查、统计分析、通信管理、发制卡管理、系统管理、医保政策管理等十三个子模块。通过医保中心信息系统完成参保基金征缴，个人医疗保险帐户和统筹基金帐户的建立和管理，发放存有个人信息的IC卡和医疗保险证，负责与银行、医疗机构的结算、参保人现金报销、财务管理等常规业务。同时能够及时动态地了解参保人员的医疗费用使用情况，以便于对医疗机构的诊疗行为进行监督管理。并能根据现实情况灵活地调整医疗保险的有关政策。 2．医疗机构信息系统 充分利用定点医院的现有电脑系统的软硬件，在前台应用软件中增加针对参保人员的功能模块，在医院系统的服务器端加装中间件软件(其中在几个主要医院的服务器端装载对应于所用操作系统的Mqservers，其他机构可以装载Mqclient)，从而为医保中心和医疗机构建立起一个可靠的、安全的、互不影响的数据交换通道。对于新建立信息化管理的医疗机构，原则上采用Windows操作系统，数据库采用SQLServer，网络协议选用TCP/IP，客户端操作系统选用Windows98/95，以Delphi4为前台开发工具，医保中心通过 DDN专线与大型定点医疗机构相连，对小型的医疗单位可采用单机操作方式，通过拨号方式与医保中心保持联系。 定点医疗机构（医院）管理系统主要包括门诊管理、住院管理、药房管理、财务管理、系统管理、通信管理、统计分析、综合查询等子模块。 （2）应用系统模块功能介绍 系统包括两大子系统：医疗保险中心信息系统及定点医疗机构信息系统。 医疗保险中心信息系统主要功能模块如下： 柜台业务功能模块 系统管理功能模块 1．投保功能管理模块 1．统计分析功能模块 2．征缴管理功能模块 2．财务管理功能模块 3．审批管理功能模块 3．基金划拨功能模块 4．划拨管理功能模块 4．稽查审核功能模块 5．医疗管理功能模块 5．字典维护功能模块 6．缴费管理功能模块 6．系统维护功能模块 7．报销管理功能模块 7．政策管理功能模块 8．综合查询功能模块 8．IC卡功能管理模块 9．通信管理功能模块 定点机构主要功能模块： 门诊管理模块 住院管理模块 1．划价功能模块 1．划价功能模块 2．退方作业模块 2．退方作业模块 3．当班结帐模块 3．当班结帐模块 4．统计报表模块 4．统计报表模块 5．综合查询模块 5．综合查询模块 6．通信管理模块 医保中心各功能模块介绍 投保管理 投保管理 投保管理提供单位、个人的基本信息的录入、缴费、划拨流水等管理功能、同时对单位合并、分离、破产、退保、续保、下岗等异动情况进行管理，自动生成按日报、旬报、月报、季报等打印报表。在年末月初时，投保管理模块自动对单位、个人进行审核，自动生成缴费表，自动划拨流水,同时提供信息的综合查询功能。 征缴管理 征缴管理 根据单位缴费流水生成缴费通知单，依据用户缴费回执单录入缴费记录（划拨依据），打印缴费情况回执单；提供现金收取、银行托收等多种缴费方式的处理功能；年末进行帐户结转；同时提供相关信息的综合查询。 审批管理 审批管理 参保人员驻外、转市外就医、转院、急诊、慢性病等情况须向医保中心申请，审批记录是提供医疗费用报销的依据；缓缴费用审批，缓缴划拨的依据；挂失、补办卡需严格审核，审核通过记录是制卡的依据；同时提供相关信息的综合查询。以上功能有权限要求。 划拨管理参保人员驻外、转市外就医、转院、急诊、慢性病等情况须向医保中心申请，审批记录是提供医疗费用报销的依据；缓缴费用审批，缓缴划拨的依据；挂失、补办卡需严格审核，审核通过记录是制卡的依据；同时提供相关信息的综合查询。以上功能有权限要求。 划拨管理 医疗管理 医疗管理 医保中心对定点医院上传的门诊情况、处方明细、就诊人数等基本情况进行审核。 稽查管理 稽查管理 可追查每一笔医疗费用明细记录，即可查到对应的处方单明细记录，可定义界限，系统自动统计出超标的明细记录以便稽查。 系统管理 系统管理 字典维护，如利息字典、费用字典等；用户管理，权限管理，过期数据备份、删除等。 统计分析 统计分析 强大的查询统计功能，多条件查询的全面应用可让管理者方便地查询统计其关心的数据。查询统计结果采用图表结合方式显示，使结果一目了然。具体子功能有：参保情况及医疗情况统计分析。 财务分析 财务分析 采用标准的复式记帐法记帐；与医保中心的基金征缴系统无缝连接，数据共享；具备完整的会计监控体系以及财务统计分析、管理功能；简单易用，操作方便。 政策管理 政策管理 医疗保险支付政策管理、医疗保险基金征缴政策管理，人员类别管理等内容。