归纳压疮评估标准.docVIP

课件 压疮评估标准 1. 压疮评估标准 感觉 完全丧失 1分 严重丧失 2分 轻度丧失 3分 未受损害 4分 潮湿 持续潮湿 1分 潮湿 2分 有时潮湿 3分 很少潮湿 4分 活动力 限制卧床 1分 可以坐椅子 2分 偶尔行走 3分 经常行走 4分 移动力 无法移动 1分 严重受限 2分 轻度受限 3分 未受限 4分 营养 非常差 1分 不足 2分 足够 3分 非常好 4分 摩擦力和剪切力 有 1分 有潜在危险 2分 无明显问题 3分 注：1.评估时间：入院（转入）时：评分15-18分为轻度危险、13-14分为中度危险、≤12分为高度危险，提示病人有发上压疮的危险，采取预防措施并每三天评估一次，直至危险解除，≤12分时，24小时内上报护理部； 2.压疮分级 分期 临床分期标准 可疑深部组织损伤，由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起局 部皮肤的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整 I级 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于 骨凸处 II级 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或 破损的血疱 III级 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂和皮下 隧道 IV级 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧 道 不能分级 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮 3、压疮护理措施： = 1 \* GB3 ①保持