中国医学生临床技能操作指南(修改).doc

. Word 资料 第1章 胸腔穿刺(液体) 一、目的 1．诊断作用：少量抽取胸腔内液体标本，做检测，以明确胸腔 2．治疗作用：抽出胸腔内液体，促进肺复张，达到治疗作用。 二、适应证 1．胸腔积液需要明确诊断。 2．大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，需要抽出液体缓解症状。 三、禁忌证 对有凝血功能障碍或重症血小板减少者应慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能得到部分纠正后，再行胸腔刺。 四、操作前准备 1.患者准备 1) 测量生命体征(心率、血压、呼吸)，体力状况评价。 2) 向患者解释胸穿的目的，操作过程，可能的风险。 3) 告知需要配合的事项(操作过程中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促等不适及时报告)。 4）署知情同意书。 2．材料准备 1) 治疗车：车上载有以下物品： a) 胸穿包：内含：弯盘2个，尾部连接乳胶管的16和18号穿刺针各1根，中弯血管钳4把，孔巾1块，巾钳2把，棉球10个，纱布2块，小消毒杯2个，标本留置小瓶5个。 b) 消毒用品：2％～3％碘酒，75％乙醇。 c) 麻药：2％利多卡因2ml或1％普鲁卡因2ml。 2) 其他：注射器(2ml或5ml的1个，20ml或50ml的1个)，500ml标本容器2个，胶布1卷，1000ml量筒或量杯1个；有靠背的座椅1个；抢救车1个；无菌手套2副。 3．操作者准备 1) 需要2个人操作。 2) 操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。 3) 了解患者病情、穿刺目的、胸片情况。 4) 掌握胸腔穿刺操作相关知识，并发症的诊断与处理。 五、操作步骤 1．体位 1) 常规取直立坐位，上身略前倾，必要时双前臂合抱或将前胸靠在床头桌上，以使肋间隙能够充分暴露(图l-1)。 图1-1 胸腔穿刺体位 2) 卧床患者，可以采取仰卧高坡卧位，患侧略向健侧转，便于显露穿刺部位。 2．穿刺点选择 1) 操作前再次核对患者，核对左右侧。 2) 穿刺点主要是根据患者胸液的范围而定，常选择腋前线第5肋问，腋中线第6肋问，腋后线第7肋间，肩胛下角线第7～8肋间。标记穿刺点。穿刺点避开局部皮肤感染灶。 3) 确定后要标记穿刺点。 4) 一般通过叩诊结合胸片x线确定穿刺部位，必要时可通过超声检查来进一步确定穿刺点，及穿刺深度。甚至在B超引导下，完成穿刺。 3．消毒铺单 1) 准备：术者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放入数个棉球，助手协助，分别倒入少量2％～3％碘酒和75％乙醇。 2) 消毒：用2％～3％碘酒，以穿刺点为中心，向周边环形扩展至少15厘米；以75％乙醇脱碘2次，自中心向四周展开。 3) 铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，上方以巾钳固定于患者上衣上。 4．麻醉 1) 准备：2ml注射器或5ml注射器吸入2％利多卡因或1％普鲁卡因2ml。 2) 在穿刺点局部皮下注射形成1个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，沿肋骨上缘缓缓刺入。 3) 间断负压回抽，每进2～3mm回吸一次，如无液体或鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组织，直至胸膜；如有液体吸出，则提示进入胸腔，记录进针长度，作为下一步穿刺大概需要的进针深度；如有鲜血吸出，且体外凝集，则提示损伤血管，应拔针、压迫、平稳后，更换穿刺部位或方向再穿(有时患者胸壁或胸膜很厚，一般的2ml注射器或5ml注射器配套的针头长度不够，难以达到胸腔积液的部位，回吸吸不出液体，须更换较长的胸腔穿刺针，才可达到积液部位，抽得积液)。 5．穿刺 1) 准备：16号胸穿针或18号胸穿针，尾部连接1个乳胶管，血管钳夹闭乳胶管，根据麻醉时记录进针深度，在胸穿针上估算出穿刺达到此深度后，留在胸腔皮肤外的穿刺针长度。 2) 穿刺：左手绷紧局部皮肤，右手执穿刺针，沿麻醉区域所在肋间的肋骨上缘，垂直于皮肤，缓缓刺入，参考麻醉时记录的进针深度，见有积液流出，停止穿刺，如无液体流出，则改变穿刺角度、深度再穿，直到有液体流出为止(图1-2)。 图1-2 胸腔穿刺流程图 6．抽液 1) 用血管钳近贴皮肤固定穿刺针，将乳胶管连接50ml注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳，负压回抽注射器。第一次抽得的液体应先留取标本，分别装入各个标本小瓶内。 2) 在每次注射器吸满，需排空时，助手需先用止血钳夹闭乳胶管，摘下注射器，排空注射器，再连接上乳胶管，打开止血钳，循环操作，抽吸液体，注意各个连接点要连接紧密，防止漏气产生气胸。 3) 如果是诊断性穿刺，则穿刺抽得20～50ml液体，分别装入各个标本小瓶内，即完成操作。如果是治疗性穿刺，则需进一步抽出胸腔内积液，但胸腔积液引流速度不能过快，每次引流的液体总量应小于1000ml。 4) 如有条件，也可以利用套管针穿