深静脉血栓形成的诊断与治疗指南PPT课件.ppt

严重的下肢DVT，患者可出现股青肿。 临床表现：下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支。 * . 慢性期临床表现 可发展为PTS，一般是指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等、肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。 * . 诊断 患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛，小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大。 对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断。 * . 辅助检查 1、血浆D-二聚体测定：D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。 下肢DVT时，血液中D-二聚体的浓度升高，但临床的其他一些情况如手术后、孕妇、危重及恶性肿瘤时，D-二聚体也会升高。 D-二聚体检查的敏感性较高、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。 * . 辅助检查 2、彩色多普勒超声检查 敏感性、准确性均较高,是DVT诊断的首选方法。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高(90%)，对周围型小腿静脉丛血栓和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。 按照DVT诊断的临床特征评分，将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，而对于高、中度可能的患者，建议作血管造影等影像学检查。 * . 预测下肢深静脉血栓形成的临床模型(well评分) 病史及临床表现 评分 肿瘤 1 瘫痪或近期下肢石膏固定 1 近期卧床3d或近12周内大手术 1 沿深静脉走行的局部压痛 1 全下肢水肿 1 与健侧相比，小腿肿胀周径长3cm 1 既往有下肢深静脉血栓形成病史 1 凹陷性水肿(症状侧下肢) 1 有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张) 1 类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断 -2 * . 临床可能性分度 低度≤0分 中度1-2分 高度≥3分 * . 辅助检查 3、CT静脉成像 主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。 * . 辅助检查 4、核磁静脉成像 能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。尤其适用于孕妇，但有固定金属植入物及心脏起搏器植入者，不可实施此项检查。 * . 辅助检查 5、静脉造影 准确率高，可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，目前是诊断下肢DVT的金标准。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等。 * . 深静脉血栓形成的诊断流程 * . 指南推荐：对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、WelIs评分为低度可能时，行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。 * . 治疗 早期治疗 慢性期治疗 * . * . * . 1、普通肝素 一般静脉持续给药，使用时监测凝血功能。可引起血小板减少症（HlT)，常于应用肝素5d后出现，在使用的第3-10天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降30%-50%，或应用肝素5d后血小板计数进行性下降至(8-10)×109 / L以下，应高度怀疑，此时行相关抗体的实验室检测进行确诊，诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂治疗。 * . 2、低分子肝素 出血不良反应少，HTI发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。 * . 3、维生素K拮抗剂 是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值( INR)。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗初始常与低分子肝素联合使用。华法林对胎儿有害、孕妇禁用。 * . 4、直接Xa因子抑制剂 在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。 * . 5、直接Ⅱa因子抑制剂 阿加曲班：静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。 * . 指南推荐一：早期DVT非肿