胫骨平台骨折的治疗.docVIP

胫骨平台骨折的治疗 摘要：胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内骨折约占全身各种骨折的44.83%［1］常同时合并半月板、交叉韧带及侧副韧带的损伤,且胫骨髁部骨质疏松,不及股骨髁部坚固，,治疗不当常遗留骨折不愈合、创伤性关节炎及膝关节功能障碍等并发症对功能影响很大，因此对于它的治疗方法临床研究很多，为了更好的提高这些技术的应用效果，现就它们做一综述。 关键词：胫骨平台，骨折，治疗 胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。根据暴力作用的大小，方向不同，胫骨平台骨折可分为以下类型：I 型: 外侧平台单纯楔形或纵向劈裂骨折; II 型: 外侧平台劈裂—压缩骨折; III 型:外侧平台单纯压缩骨折; IV 型: 内侧平台骨折( 骨折/膝关节半脱位) ; V 型: 涉及内、外侧平台劈裂的双髁骨折; VI 型: 平台骨折联合干骺端与骨干间骨折, 致胫骨髁部与骨干部分离［2］。关节严重受损, 关节面压缩、粉碎及严重分离, 常有膝关节脱位, 同时伴有严重的软组织损伤、血管神经损伤和筋膜间室综合征。膝总神经和腘动脉损伤发生率较高, 预后较差。准确地判断关节面骨折塌陷的形状和程度是非常必要的 ,三维CT 重建可较全面的显示整胫骨平台关节面塌陷情况,特别对平片不能清楚显示的中央型塌陷和关节面的后外侧压缩可以清晰显示［3］。 传统的治疗观念要求精确恢复关节面的平整, 对骨折断端予以坚强稳定的内固定, 并一期修复并发症, 允许早期的关节活动。关节面骨折的精确复位固定虽然可以促进软骨的再生, 减少后期骨关节炎的发生率, 但随之而来的是难以治愈的并发症, 特别在高能量损病人, 感染、内固定失效、皮肤坏死、关节僵硬、软组织坏死、截肢的发生率很高, 严重的甚至死亡。造成这一后果的主要原因是治疗时忽视了对病人软组织的评估。现治疗胫骨平台骨折的原则, 除了注意骨折的治疗, 也应注意对软组织的评估。治疗概念应从坚强内固定转变到物学固定, 即术中应尽量保护已经受伤的软组织, 应用间接复位技术韧带牵引复位术和开窗复位技术、有限开及有效内固定,同时结合使用外固定, 以达到早期关节活动的目的。 1.非手术治疗 非手术治疗包括手法复位, 石膏固定, 牵引疗法和使用可控制的膝关节支具等。一般认为非手术治疗对低能量损伤较易获得成功,但对高能量损伤却难以奏效。邓中兴［4］主张非手术治疗主要适应证: ①无移位骨折或不完全骨折; ②轻度移位的外侧平台骨折; ③老年性骨质疏松患者的部分不稳定骨折;④伴有严重内科疾病患者; ⑤进行性骨质疏松症;⑥合并脊髓损伤患者; ⑦严重污染的开放性骨折; ⑧骨折部位感染; ⑨部分枪击伤。非手术方法并不意味看你要接受一个坏的结果，一些病例的长期随访表明其结果意想不到的好，并与骨折类型无关。在选择非手术治疗时，无论腓骨骨折与否，腓骨的状态经常决定着骨折在负重下的成角趋势及功能状况，单纯外髁骨折，腓骨完整，由于腓骨的支撑作用，外髁并不进一步塌陷，而合并腓骨骨折的外髁骨折则有塌陷及外翻倾向，近端腓骨骨折时，双髁骨折并不进一步塌陷或成角，而腓骨完整时，内髁则可出现塌陷并内翻。治疗方法为闭合手法复位后采用石膏或管型支具固定，时间以4周为宜，之后可去除外固定活动膝关节，但负重时间应在8～10周以后。这种方法操作简单，无手术创伤。但是很多粉碎性骨折单纯闭合复位很难满足，张国亮等［5］采用牵引加撬拔复位石膏外固定方法其优良率84.2%。刘国平等［6］采用撬拔复位加双侧外固定器治疗平台骨折也取得了较好的效果。这种操作方法创伤小，简单易行，无需2次手术取内固定器材，效果满足。但需长期石膏或支具外固定，将直接丢失关节功能，且操作在X线电视监视下进行，需注重避免投照角度不佳造成复位良好的假象。 2. 切开复位内固定 ( 1) 胫骨平台骨折是关节内骨折,治疗不当将可能增加并发症的发生率。目前,绝大多数学者主张手术治 疗。其治疗原则应包括:保护骨折部位的生物学环境;整复胫骨平台关节面;修复胫骨近端骨缺损;重建胫骨 平台的生物力学稳定性;有效的膝关节功能锻炼。对复杂性胫骨平台骨折, 邬哲慧等（6）认为主要以切开复位内固定为治疗方法。适应证对关节面塌陷移位明显, 骨折脱位, 合并韧带损伤及不稳定者, 必须手术治疗, 使之达到: ①关节面无创解剖复位; ②骨折块稳定固定;③良好植骨支撑以重建干骺端; ④早期功能锻炼。胫骨平台骨折的手术指征为: ①胫骨外侧平台向外倾斜5°, 或关节面塌陷3mm, 或平台增宽5mm; ②除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折;③外侧平台倾斜的双髁骨折; ④内侧倾斜的双髁骨折; ⑤除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折［7］。 ( 2)虽然胫骨平台骨折内固定方法众多, 但因其病理变化的复杂性, 临床处理时需要辨证的采取相应固定立法, 其主要原则为取长补短, 以长代短。目前多采用