胆道疾病 (5)PPT课件.ppt

胆囊腺瘤 癌变率6%~36%。 临床表现与慢性胆囊炎相似。 确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。 * 胆囊癌 病因：和胆囊结石有关。 病理： 多发于胆囊体部、底部 腺癌（80％）、鳞状细胞癌（3％）、混合性癌（1％） 淋巴结转移和肝脏侵犯常见 * 临床表现 右上腹痛：67.7% 右上腹块：42.5% 黄疸：40.9% 其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血 * B-US CT * Nevin分期 Ⅰ：局限于黏膜 Ⅱ：侵犯黏膜和肌层 Ⅲ：胆囊壁三层结构受侵犯 Ⅳ：Ⅲ+胆囊管淋巴结转移 Ⅴ：伴肝转移或其他器官转移 * 治 疗 可根据分期及淋巴结侵犯情况决定： Ⅰ~Ⅱ期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 Ⅲ期：标准根治切除 Ⅳ~Ⅴ期：扩大根治术 （PD、半肝或中肝切除、右 三叶切除） 争取Ro根治切除 * 治 疗 姑息性治疗 胆道内引流术： 胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术 胆道外引流术： 胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻 * 总5年生存率约 5%~12% 中山大学一附院3年生存率为 8.7% 根治性切除者3年生存率达 27.2% 日本Tsukada: （1996年） 根治性切除术5年生存率达 33%（ 35 / 106 ） 预 后 * 胆管癌 有关疾病 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张 其他：中华支睾吸虫感染 * 上1/3：50%~75％ 中1/3：10%~25％ 下段：10%~20％ * 肝门部胆管癌及其分型 * 转移途径 主要沿胆管壁向上、向下浸润转移 淋巴转移常见，至肝门淋巴结 高位易侵犯门静脉 神经侵犯 * 临床表现 黄疸 90%~98% 大便灰白 胆囊可/不肿大 Murphy’s征(－) 肝大，门脉高压 胆道感染 36% * CT（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显） * PTC(胆管癌阻塞右肝管) * MRCP * 治 疗 ?上段胆管癌 胆管切除 ?肝门切除 ?半肝切除 ?方叶或尾叶切除 ?中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管－空肠R-Y吻合术 * 治 疗 ?下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率 ?10% 5年生存率 15%~20% 十二指肠乳头局部切除 * 手术方法 姑息性切除：切缘有肿瘤 治愈性切除：切缘无肿瘤* 扩大根治性切除：包括肝切除 尾叶切除 联合血管切除重建 * 需等手术后病理诊断才能肯定 * HA PV BD 肝十二指肠韧带的清扫（“脉络化”） * 肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除） * END 结 束 * 胆道疾病(二) * 胆 石 病 * 胆石的类型 类型： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 * 胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。 形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。 * 临床表现 无症状（静止型胆囊结石），20%~40% 消化不良症状 胆绞痛 胆囊积液 其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等 * 临床表现 Mirrizi综合征 Mirrizi综合征及其分型 * 诊 断 病史 体检 特殊检查 B-US（首选） CT 口服法胆囊造影 X线平片 * B－US（可见结石后方声影） * 治 疗 胆囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。 * 治 疗 腹腔镜胆囊切除术（LC） * 治 疗 无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过2~3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。 胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。 胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗