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急性腹痛的诊断思路 刘争奇 1 临床最怕遇见“头痛、胸痛、腹痛、发热” 腹痛 2 3 腹 痛 急性腹痛是临床最常见的急症之一，其病因繁杂，病情多变，涉及学科广，内、外、妇产、儿及传染病等科疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成恶果，因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，以挽救患者生命。 4 5 病 因 6 病 因 腹腔脏器疾病 急性炎症：急性胃炎、肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等 急性穿孔：胃、十二指肠穿孔、肠穿孔、子宫穿孔等 急性梗阻、扭转：急性肠梗阻、肠扭转、嵌顿疝、急性肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转等 破裂：异位妊娠破裂、脾破裂、腹主动脉瘤破裂等 血管病变：肠系膜动脉栓塞、门静脉血栓形成、腹主动脉夹层、脾或肾梗死等 其他：急性胃扩张、胃肠痉挛、肠易激综合征、腹壁挫伤等 7 病 因 腹腔外脏器疾病 胸 部： 心脏：急性心肌梗死、夹层动脉瘤等 肺、胸膜：下肺肺炎、肺脓肿、肺梗死、胸膜炎等 全身性： 变态反应性：腹型紫癜、SLE等 代谢性：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症血卟啉病等 中毒性：铅、砷、酒精中毒等 8 鉴别诊断 9 年 龄 不同年龄段，腹痛病因各有不同。 青壮年：急性胃肠炎、急性阑尾炎、消化性溃疡、急性 胰腺炎、消化道穿孔、腹部外伤致脏器破裂等； 中老年人：胆囊炎、胆结石、肠梗阻、胃肠道肿瘤、肝癌、 急性心肌梗死等。 年轻女性：引起急性腹痛的妇产科疾病：急性附件或盆 腔炎、异位妊娠破裂、子宫破裂穿孔、痛经等。 小儿：消化道畸形、肠套叠、肠道寄生虫病、嵌顿疝等。 10 急骤起病，开始疼痛剧烈，多为实质脏器破裂、胃肠道穿孔、急性梗阻、重症胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠破裂等。腹痛开始较轻，逐渐加重，多为炎性病变。 起病方式 11 一般来说，最早发生腹痛及压痛最明显的部位就是发生病变的部位。而早期阑尾炎是个例外。（详见下表） 疼痛部位 12 腹内病变： 上腹部：右上腹：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿 中上腹：胆道蛔虫病、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等 左上腹：急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合症、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等 脐 周：小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎 下腹部：右下腹：阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、克罗恩病、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、 肠肿瘤等 中下腹：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔及盆腔脏器病变、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病 左下腹：腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、痢疾、阿米巴结肠穿孔、结肠癌等 腹外病变： 上腹部：右上腹：右肾结石或肾盂炎、右下肺或胸膜炎症 中上腹：心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒 左上腹：心绞痛、左肾结石或肾盂炎、左下肺或胸膜炎症 脐 周：各种药物或毒素引起的腹痛 下腹部：右下腹：右输尿管结石 中下腹：膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴留等 左下腹： 左输尿管结石 13 外伤后突发剧烈腹痛，应考虑腹腔脏器破裂；剧烈运动后突然出现腹痛考虑肠扭转、尿路结石；既往有消化道溃疡病史，突发剧烈腹痛，应考虑消化性溃疡并急性穿孔；暴饮暴食或大量饮酒后出现中上腹痛应考虑急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症。 发病诱因 14 伴随症状 Title 15 伴随症状 16 疾病反复急性发作史：如胆囊炎、胆囊结石、消化性溃疡等；慢性阑尾炎等可急性发作。 手术史：如考虑肠梗阻引起急性腹痛，腹腔脏器术后导致肠粘连是其发病原因。 月经生育史：育龄期女性患者停经且发生急性腹痛应考虑异位妊娠、早期流产；若伴有休克, 应高度怀疑异位妊娠破裂出血。未婚女性患者也需仔细询问月经史，急性腹痛不能除外宫外孕、黄体破裂等急腹症。 外伤史：肝、脾破裂等。 重金属接触史：铅、砷、汞等。 既往史 17 腹部查体是重点，要注意生命体征同时兼顾其他部位的查体。暴露全腹部，通过腹部查体，有经验的医生也可判断出是内科腹痛，还是外科腹痛，大体上可判断出病变的组织和器官。 查 体 18 入院后每个病人行血尿粪常规检查，同时行肝功、肾功能检查、淀粉酶、血糖酮体检查。常规行心电图检查、胸、腹部X 线检查；腹部彩超检查；必要时腹部CT检查，内镜检查，诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺；相关血管性检查；开腹探查，协助诊断。 辅助检查 19