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XXX医院 新生儿科入院记录 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 3 页 姓 名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 出 生 地： 省 市 县 镇 出生日期： 年 月 日 户口地址： 省 市 县 镇 村/街 号 现 住 址： 省 市 县 镇 村/街 号 父亲姓名： 联系电话 住址 省 市 县 镇 村/街 号 母亲姓名： 联系电话 住址 省 市 县 镇 村/街 号 入院时间： 年 月 日 时 记录时间： 年 月 日 时 病历陈述者： 与患儿关系： 病史可靠程度： 一、病 史 主 诉： 现病史： 分娩情况：(打√或填写） 胎 次：孕 产 孕 周；预产期 年 月 日，分娩期 年 月 日 时 分。 分娩方式：顺产 吸引产 低/中位钳产 臀位产 剖宫产 其他：______________________； 胎 心 音：正常 120次/分 160次/分 胎心不规则；胎膜早破___小时 宫内窘迫___小时； 脐 带：正常 绕颈___周 打结 水肿 糜烂 脱垂 其他：_______________________； 羊 水：正常 过多 过少 血性 浑浊(____度）；其他：____________________________； 胎 盆：前置 早剥(面积__________） 卒中 异常梗塞 钙化 其他：_______________； 母亲用药：(产前4小时内镇静剂或麻醉剂）：药名及剂量___________________________________； Apgar评分：生后1分钟____分，生后5分钟____分，生后10分钟____分，生后____分钟____分； 口腔吸出物：无 羊水 血性 胎粪 其他：__________________________________________； 新生儿抢救：心肺复苏术：无 有(鼻导管吸氧 面罩正压通气 气管托管正压通气 ； 抢救用药物及剂量：______________________________________________________）； 出 生 时：体重______克 身长___厘米 双胎：(孖大 孖小 、单卵 双卵 ），多胎______； 新生儿筛查：G-6-PD_____，PKＵ_____，甲状腺功能低下_____，地中海贫血_____，听力_____。 其 他：___________________________________________________________________________。 家族史：(打√或填写） 母亲病史：妊娠高血压(___/___mmHg） 先兆子痫 子痫 惊厥 蛋白尿 糖尿病 。 心脏病史：无 有(病名_______时间___年)，高血压：无 有(血压(___/___mmHg，时间___年)；血液病史：贫血：无 有(病名 ____________ 时间_____)，程度：（轻度 中度 重度 ），其他血液病：无 有(病名_______时间___年)，肺部疾病：无 有(病名________时间___年)，肝病史：无 有(病名___________时间___年)，甲状腺疾病：无 有(病名_________时间___年)，肾病史：无 有(病名___________时间___年)。传染性疾病：无 有(病名_________时间___年)，遗传病史：无 有(病名_________时间___年)；癫痫病史：无 有(病名_________时间___年)，精神病史：无 有(病名