城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书.docVIP

城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位： 申请时间： 内蒙古自治区区劳动保障厅统一印制 填写说明 该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 “申请内容”一栏由零售药店规定申请定点资格的意向。 最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责编写。 零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料； 药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本 药师以上药学技术人员的职称证明材料； 药品经营品种清单及上一年度业务收支情况； 药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 劳动保障部门规定的其他材料。 药 店 名 称 营 业 执 照 号 法 人 代 表 所 有 制 形 式