《团体保险的核保要素分析》.docVIP

团体保险的核保要素分析 保险公司在承保团体保险业务时，必须对购买团体保险的团体进行风险的评估，根据团体的风险程度，为团体保险确定保险费。团体保险的核保需要考虑的因素有： a、团体的性质 投保团体必须为合格团体，即通过对团体成立原因和动机的考察，明确团体成立是出于某些特定目的，团体有其自身的专业活动，购买保险为其从属性活动。这是因为如果购买保险保障变成团体存在的主要目的，那么高风险的人会被自然吸引成为团体成员，而标准风险的人就几乎没有兴趣加入或继续存在于该团体中，逆选择的可能性很大。 b、团体的规模 团体保险是以合格的团体作为投保人，以团体的成员为被保险人的，通过减少管理费用来降低附加费用，从而达到降低费率的目的，所以人数的多少对费率有重要影响。 c、团体成员的组成 （１）年龄分布，对于团体寿险与团体健康保险的经营而言，团体成员的年龄结构对保险费的影响较大，平均年龄较高的团体未来的理赔成本会较高，通常附加管理成本也会增大。对于团体意外伤害保险而言，年龄结构的影响不典型，一般而言，年龄大小与意外伤害的发生之间不存在明显的相关性。年龄结构较轻的团体可能会有较频繁的工作转换，保险公司也可能会花费较多的后续管理费用。 （２）性别分布，对于寿险而言，女性的寿命一般会长于男性，对于健康险而言，女性在年轻时往往比男性有着更高的患病率，育龄女性产生的医疗支出较高。 （３）配偶、子女的分布，在可以附加配偶、子女的团体保险中，如果某个团体配偶、子女的参加比例过低的话，为了避免逆选择，保险公司往往需要调查这个团体所有雇员的配偶、子女的情况来确定一个有效的附加比例。一般来说，配偶、子女的附加比例达到75%以上，团体的风险就是核保可以接受的。 d、团体成员的流动性 团体成员的流动性也是核保需要注意的因素，团体成员的流动率过低时，团体的平均年龄将逐步上升，平均健康状况也会恶化，团体风险程度增加，预期的理赔赔付率上升，保费也会相应调高。团体成员的流动率过高时，相应的保险计划的附加处理费用会上升。保险公司需要根据不同的行业特点，对不同团体的成员流动率进行合理的评估。 e、团体成员的参保率 为了减少逆选择行为发生的可能性以及降低人均附加费用，团体保险要求参加保险的人数必须达到一定的比例。 保险公司通过规定最低参保比例来防范逆选择风险。在非醵（ju）金制下，即由投保团体负担全部保险费，通常规定具有参加资格的成员均须参加。在醵金制下，由于成员需要负担部分保险费，通常要求75%以上具有参加资格的员工参加，对于大型团体，这一比率可以比75%稍低。 f、团体的地理位置 团体的地理位置也可成为大部分团体保障计划的风险因素。主要是因为团体所在的地理位置不同，发病率会相应呈现出差异性，并且得到医疗救助的机会和成本也可能会有所不同，则保险人承担该团体保障计划的成本会受到相应的影响。此外，受地区经济发展水平和物价两方面的影响，医疗服务具有明显的地区特征。在厘定费率的时候往往也要考虑到对不同的地区使用不同的附加风险因子，或者针对不同地区制定不同的核保标准。 对于处于特定的地区的团体，如爆发战争的高风险区域，或发生某种疾病、或流行病、职业病的特定团体，保险公司拒绝承保。 g、团体所属行业 对于一个新的投保团体而言，团体所从事的行业是衡量其风险程度的一个重要因素。不同行业的团体具有不同的职业风险，其成员的健康安全水平和工作强度水平就会有所差别，因此要采用不同的风险保费和管理费用，以避免未来可能给保险人带来的经济损失。即使是处于同一行业的团体，不同的团体也具有不同的经验赔付率。这不仅是因为不同团体的工作环境存在差别，即使在同一个团体内，不同的工作也具有各异的风险。 核保人员需要综合评估各项风险因素，加权平均团体的职业风险。在评估意外风险因素时，核保人员必须注意风险集中的因素，因为集中在同一个场所的团体，发生聚合风险的概率远大于分散在多个工作地点的团体。 h、团体的财务状况 对于财务状况不佳的投保团体，必须要清楚其出现目前这种状况的原因，并明确以下几个问题： （1）团体是否存在无力缴纳保险费的风险； （2）团体是否具有多方面筹资的能力； （3）团体所处经营周期是走高还是走低等。 如果出现财务问题，一般公司会进行裁员，这样投保的团体在工作类别、年龄组成等方面会出现变化，可能导致风险的增加，以致在团体保险计划转换时容易出现逆选择行为。 i、团体保险的保费负担方式 在醵（ju）金制下，保险公司通常在团体保险计划中规定雇主负担保费的最低比例。 由于醵金制下投保团体和被保险人共同负担保费，投保单位的负担比率必须订立在足以保证成员参加比例达到一定的水平之上，以防止团体成员可能出现的逆选择行为。 如果团体成员的负担比率过高，那么只有年龄较高而且健康状况较差的员工愿意参加，而年轻的成员则不愿意参加