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姓名: 性别: 咨询师:
日期 次数 咨询过程 备注
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咨询时间: 年 月 日 咨询师: 编号:
姓名 性别 年龄 职业
出生地 文化程度 民族 婚姻状况
宗教信仰 收入水平 健康状况 紧急联系人
单位 电话 住址
是否主动就医
求助者主诉
求助者自诉
家属介绍
心理测验结果
既往病史
家族病史
初步诊断
咨询方案与目标
面询印象简录:
咨询过程记录:
咨询中所运用的心理学方法与技术:
咨询结果:
备注:
每次咨询记录表
咨询日期: 咨询师: 编号:
求助者姓名 咨询次数 第 次
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咨询过程:
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咨询日期: 咨询师: 编号:
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