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最新住院病历质量控制评分标准（试行）（100 分） 编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 1 病 案 首 页 10 分 准确填写首页各项，不能空项。 医师签名体现三级医师负责制，应由各级师亲自签名 首页医疗信息未填写（全空白） 单项否决丙级 门（急）诊诊断 未填写5分；有漏诊2 分 入院诊断 未填写5 ；有漏诊2 分 出院诊断 填写错误单项否决乙级 漏填2 分/项 主次诊断选择错误3分 首页诊断与出院小结诊断不符合 3 分 出院情况栏未填写 1 分 CT,MRI,彩超，多普勒等未填写 2分 药物过敏栏空白或填写错误 2 分 血型未填 2分， 血型错填单项否决乙级 手术、操作名称未填或填写有缺陷 5分/项 有病理报告，病理诊断未填写 2分 缺主任、主治、住院医师签名 3 分/签名 除上述所列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 1 分/项 编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 2 入院 记录 20 分 （1）要求入院24 小时内完成。 （2）一般项目齐全。 无入院记录（由实习医师书写入院记录而带教老师未审核签名视为无入院记录） 单项否决丙级 入院记录未在24 小时内完成 5分 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者或者未填写 5分 （3）主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊断、20 字左右。 无主诉或主诉不能导出第一诊断 超过20字 5分 1分 主诉描述有缺陷：与现病史不一致或有遗漏或主诉描述不规范（如以诊断做主诉） 3 分 （4）现病史内容需包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确 未现病史围绕主诉描述 5分 现病史无发病时间；发病诱因；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 2分/项 再或多次入院记录未详细描述本次住院时病情或未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结；或格式不规范。 3分 （5）既往史，个人史，生长发育史，家族史，婚育史 未描述 2份/项 描述不全 2分/项 儿童患者未描述喂养史和生长发育史 3分 编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 2 入院记录 （6）体格检查项目齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录。 无体格检查 单项否决乙级 体格检查遗漏标志性的阳性体征； 遗漏有意义的阴性体征。表格式病历漏项或错填 3分/项 遗漏重要脏器未查 3分/项 （7）需要专科检查的病历有专科情况。 （具体按照各专业质控要求。） 需要专科检查的病历缺专科情况 5分 专科情况记录不全 2分 （8）辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 缺辅助检查记录 2分 辅助检查记录不完善 1分 （9）初步诊断规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 缺初步诊断或漏诊主要疾病 5分 初步诊断不规范、不全面或漏诊次要诊断 2分 （10）书写入院记录的医师签名、主治医师或副主任医师以上职称签名及日期 缺书写病历医师签名、主治医师签名及日期 签名各2分， （11）对诊断不明者应有确诊；对治疗过程中发现的其他诊断或出现的并发症应有补充诊断 未确诊或修正诊断；未进行补充诊断者 3分/项 编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 3 病程 记录 35分 病程记录内容包括：患者病情变化，重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、术前小结、麻醉记录、手术记录、向患者及其近亲属告知的重要事项。具体要求如下： （1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一病程记录，入院8小时内完成，内容病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划、病历分型。 未在入院后8小时内完成 5分 无病例特点及鉴别诊断、诊断依据不全、诊疗计划不全、病历分型错误之一者。 3分/项 （2）日常记录由经治医师书写，实习生或进修生可书写，但必须有本医疗机构注册的医师签名。应标明记录时间，另起一行记录具体内容。病危患者依据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间具体到分钟。病重患者至少2天记录一次，但有各种医嘱者必须随时记录。病情稳定者至少3天记录一次。 病情稳定者未按规定时间记录病志者 4分/次 病重者未按规定时间记录病志者 6分/次 病危者未按规定时间记录病志者， 8分/次 病情（体征或症状）变化或重要检查结果异常时无记录及分析、判断、处理及结果记录。 5分/次 正常实验室检查未记录者 1分/项 治疗措施（药物或检查）更改，无理由记录