病历书写规范及新版病案管理规定.pptxVIP

病 历 书 写 基 本 规 范及 病 案 管 理 规 定 陕西省洋县医院第一部分 病历书写基本规范 陕西省洋县医院病历书写的一般要求 客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分(一律使用阿拉 伯数字) 如：2014-1-19 16：30 （24小时制）陕西省洋县医院病历书写的一般要求 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。可调用专科的电子病历模板，同一患者的相同信息可以复制，不同患者的信息不得复制。病历书写的一般要求 入院记录、首次病程记录 –实习生不可书写 （新来进修医师先书写完整入院记录-考核合格后-入院记录、首程） 急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时由值班医师书写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师书写并于抢救结束后立即完成陕西省洋县医院陕西省洋县医院病历书写者的签名 医务人员应亲笔签署可辨认的全名。若未进行签名认证，电子病历必须有手写签名。 首页签名：必须体现三级医师负责制（三级医院科主任栏必要时可由主管三线医师签名） 手术记录/操作记录必须有术者/操作者签名 病程记录中上级医师审阅并签