学校留守儿童调查问卷.docVIP

学校留守儿童调查问卷 说明：选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内 ? 第一部分?? 留守儿童心理状况 一、性格：A开朗 B内向? C任性 ?D暴躁 ??E柔弱? F其他 二、情感沟通情况： 1 父亲的文化程度： A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上 2 母亲的文化程度： A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上 3 父亲在外务工时间： A 1年以内 ?B 1-3年 C 3-5年 ? D 5年以上 4 母亲在外务工时间： A 1年以内? B 1-3年? C 3-5年? D 5年以上 5 父母一般多长时间回来一次?? A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上 6 和外出父母联系方式：? ? A电话?????? B书信???? C其他 ___________ 7 通常父母隔多久和你联系一次?? A一周以内 B 一周到一个月 C不固?定 D不联系或很少联系 8 你多长时间没有见到父母了？?? A一个月? ?B近半年?C一年多??D两年以上 10 你希望父母多久和你联系一次 ??? A每天　B一周以内C一周到一个月D无所谓 11 是否想念外出打工的父母？ A经常想念? B有时想念C 不想或很少想 12 愿意父母出去打工吗？ A愿意B 愿意，但希望常回家 C不愿意 13 你有心理话最想对谁说？ A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学?F朋友 14 你最希望和谁住在一起？? ?A父母?B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚E同学朋友????? 15 父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？? A时常有? B有时有???C没有或很少有 16 被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）： A父母不在，缺乏保护? B自己胆小怕事?? C别人故意挑衅? D其他______________?? 17 你喜欢班集体吗？ A喜欢 ?B比较喜欢 C不喜欢 18 你内心有压力吗？? A比较大 ?B一般???? C没有或很少 29 你喜欢交朋友吗？ A喜欢 ??? B一般? C不喜欢 20 你喜欢与哪种人交往？ ?A爱和同学交往 ??B与不良青少年交往?? C不爱交往 21 在心理上，我对一些事情的看法（可多选） A 我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 B 如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。 C 我要努力学习，将来改变自己的经济现状。 D 社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。 E 社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。 F 我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。 G 我总是害怕被身边的人欺负。 H 我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。 三、理想：你将来最想干什么？_______________________________________ 第二部分?? 留守儿童生活状况 ? 一 、家庭生活状况： 1 家庭主要收入来源： A农业??B经商? ?C外出打工 ??? D其他 二 、监护人情况： 1 监护类别： A 父母直接监护 B 由爷爷奶奶监护 C 独立生活 D 其他 2 监护人文化程度： A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上 3 监护人主要责任： A照顾日常生活? ?B督促辅导学习? C负责人身安全?? D进行思想品德教育???? E其他____________ 4 对被监护人的态度： A关爱 B没办法推托?? C冷淡?? D其他 三、你的生活环境： 1 现居住卫生状况： A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差 2 生理卫生知识指导： A 有? ?B很少 C无 3 帮监护人干家务情况： A常做? B偶然做一些??? C不做 四、生活上我希望：（可多选） Ａ 能得到学校的关怀，父母在身边关怀。　 Ｂ 有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。　 Ｃ 希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。　 Ｄ 希望自己照顾自己的能力越来越强。　　　 Ｅ 希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。