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第二章 心力衰竭第一节 心力衰竭总论第二节 慢性心力衰竭第三节 急性心力衰竭内科学（第9版）重点难点掌握心力衰竭的病因、病理生理、临床表现、诊断和鉴别诊断急性心力衰竭的临床表现及抢救方法熟悉心力衰竭的临床类型及药物的合理应用了解心力衰竭的分期（A、B、C、D ）及治疗原则内科学（第9版）心力衰竭的定义心力衰竭（heart failure，HF）心室功能受损不能满足组织代谢需要淤血，灌注不足呼吸困难、体力活动受限、体液潴留第一节心力衰竭总论内科学（第9版）一、心力衰竭的类型（一）按解剖结构分左心衰竭右心衰竭全心衰竭（二）按发病速度分急性心力衰竭慢性心力衰竭内科学（第9版）（三）按射血分数射血分数降低性心衰（HFrEF）射血分数保留性心衰（HFpEF）中间范围射血分数心衰（HFmrEF） 内科学（第9版）二、心力衰竭的病因（一）基本病因1.心肌损害（1）原发性心肌损害缺血：冠心病心肌炎和心肌病（2）继发性心肌损害甲状腺功能亢进心肌病、心肌淀粉样变性2.心脏负荷过重（1）压力负荷（后负荷）过重（2）容量负荷（前负荷）过重内科学（第9版）（二）诱因1.感染2.心律失常：心房颤动最常见3.血容量增加4.过度体力消耗或情绪激动5.治疗不当6.原有心脏病变加重或并发其他疾病内科学（第9版）三、心力衰竭的病理生理（一）Frank-Starling机制（二）神经体液机制1.交感神经兴奋性增强2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活（RAAS）3.其它体液因子（三）心室重塑心力衰竭时交感神经激活和副交感神经受抑的机制内科学（第9版）心力衰竭时RAAS激活示意图左心室功能曲线第二节慢性心力衰竭内科学（第9版）一、流行病学及临床表现（一）左心衰竭1.症状肺循环淤血：（1）呼吸困难①劳力性呼吸困难②端坐呼吸③夜间阵发性呼吸困难④急性肺水肿（2）咳嗽、咳痰（白色浆液性泡沫状痰）、咯血内科学（第9版）心排血量降低，器官、组织灌注不足：（3）乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌（4）少尿及肾功能损害症状2.体征（1）肺部湿性啰音（2）心脏体征基础心脏病的固有体征心脏扩大相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音肺动脉瓣区第二心音亢进舒张期奔马律内科学（第9版）（二）右心衰竭体循环淤血1.症状（1）消化道症状腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 （2）劳力性呼吸困难2.体征（1）水肿低垂部位对称性凹陷性水肿胸腔积液 （2）颈静脉征、肝颈静脉反流征阳性 （3）肝脏肿大（4）心脏体征内科学（第9版）二、分期与分级（一）心力衰竭分期A期：前心衰阶段仅有心衰高危因素B期：前临床心衰阶段出现结构改变，无临床症状C期：临床心衰阶段出现临床症状D期：难治性终末期心衰阶段内科治疗后休息时仍有症状内科学（第9版）（二）心力衰竭分级1.NYHA心功能分级Ⅰ级：日常活动量不受限制，一般活动不引起心衰症状Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，一般活动下可出现心衰症状。Ⅲ级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。2.6分钟步行试验＜150m重度心衰150～450m中度心衰＞450m轻度心衰内科学（第9版）三、辅助检查（一）实验室检查 1.利钠肽2.肌钙蛋白3.常规检验（二）心电图 无特异性表现，可辅助鉴别病因（三）影像学检查1.超声心动图：最主要内科学（第9版）超声心动图内科学（第9版）2.X线检查：心影大小及形态，可反映肺水肿、肺淤血3.心脏磁共振（CMR）4.冠状动脉造影5.放射性核素检查（四）有创性血流动力学检查Swan-Ganz导管：计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）PiCCO：估测血容量、外周血管阻力、全心排血量等指标，指导容量管理（五）心-肺运动试验内科学（第9版）四、诊断和鉴别诊断（一）诊断病因学诊断心功能评价预后评价（二）鉴别诊断内科学（第9版）鉴别诊断内科学（第9版）五、治疗治疗目标防止和延缓心力衰竭的发生发展缓解临床症状，提高生活质量改善长期预后，降低病死率与住院率治疗原则综合治疗，早期管理，调节代偿，延缓重塑内科学（第9版） （一）一般治疗1.生活方式管理患者教育，体重管理，饮食管理2.休息与活动3.病因治疗病因治疗和消除诱因体重增加往往早于显性水肿！内科学（第9版）（二）药物治疗1.利尿剂改善症状的基石 （关注电解质紊乱）（1）袢利尿剂（呋塞米）（2）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）（3）保钾利尿剂（螺内酯）（4）AVP受体拮抗剂（托伐普坦）：不增加排钠2.RAAS抑制剂ACEI/ARB醛固酮受体拮抗剂 肾素抑制剂 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）3.β受体拮抗剂延缓重塑改善预后RAAS抑制剂作用机制内科学（第9版）4.正性肌力药（1）洋地黄类药物：机制：抑制Na+-K+-ATP酶正性肌力作