肝切除的并发症.pptxVIP

一、肝脏外科解剖肝脏分段 肝脏分段肝脏大体观肝脏大体观肝脏大体观第一肝门第二肝门第三肝门肝内管道系统肝静脉与门静脉的关系肝内管道系统肝静脉系统二、肝脏生理分泌胆汁代谢功能凝血功能解毒功能免疫功能造血和调节血液循环三、临床肝切除的适应症原发性肝癌转移性肝癌胆囊癌肝海绵状血管瘤肝腺瘤肝脏局灶性结节性增生非寄生虫性肝囊肿肝损伤肝胆管结石胆道出血肝脓肿四、临床肝切除技术要点（一）常用肝血流控制方法 常温下暂时性全肝入肝血流阻断法 Pringle法----阻断肝十二指肠韧带 常温下暂时性全肝血流完全阻断法 阻断腹主动脉、肝十二指肠韧带、 肝下下腔静脉、肝上下腔静脉 预处理病侧入、出肝血流阻断法 解剖肝门 不解剖肝门 其他 肝止血带、肝钳、肝梳、低温血流阻断肝切除术中控制出血的技术常温下阻断第一肝门 1. 完全阻断 2. 病侧肝血流阻断常温下全肝血流阻断肝脏隔离低温灌注技术沿切除线预先缝合肝钳直接结扎病侧肝入肝血管胆管蒂和出肝血管的肝切除技术（二）断离肝实质的方法手捏法刀柄分离法钳夹法切割器断肝法 电刀 激光刀 超声刀 微波刀 水刀 等离子刀 电工作站 Tissuelink （三）肝断面的处理开放的肝断面愈合良好，并不增加手术后并发症！！！断面出血 细丝线“U”型或“8”字缝合 电灼、氩气刀喷射 生物胶、可吸收纱布 断面处和/或膈下置管引流五、临床肝切除的主要并发症及防治（一）术中大出血不同时期肝切除术中大出血资料(n=4368)时间手术例数大出血病例数发生率%死亡例数死亡率%（※）1955364.0 (9.2)1971530.6(3.8)1981740.2(5.1)1991～20002029663.220.1(3.0)(※) 大出血病例的死亡率肝切除术中大出血的原因(n=286)原因例数%主肝静脉损伤腔静脉损伤肝短静脉损伤第一肝门部曲张静脉破裂肝断面出血膈肌创面出血肿瘤破裂肿瘤周围广泛粘连23219282936231268.00.76.79.810.112.68.044.1合计286100肝切除术中血管损伤导致大出血的处理例数处理方法例数死亡主肝静脉损伤23 右肝静脉损伤11缝合修补111例 中肝静脉损伤 8缝合修补大网膜填塞压迫中肝静脉结扎24 21例—— 左肝静脉损伤4缝合修补左肝静脉结扎31——腔静脉损伤2缝合修补2—肝短静脉损伤19缝扎单纯结扎154——合计44442 预防及处理 预防： 操作轻柔，避免强力搬拉 原位切肝（巨大肿瘤） 处理： 缝合修补 结扎破裂血管 填压止血（如中肝静脉损伤）第一肝门部曲张血管破裂（n=28）肝硬化门静脉高压症→肝门部血管曲张原因：胆囊结石胆囊切除（14） 解剖肝门区 （ 12 ） 曲张血管破裂 探查肝门区 （ 2 )死亡：（4/28） 14.3%预防：操作仔细、轻柔、不切胆囊处理：阻断肝门 缝合结扎止血 彻底离断破裂的血管肝断面出血（n=29)原因：⑴未完全结扎断面处的小血管（25） ⑵凝血病（3） ⑶肿瘤包膜内切除（1）死亡：（3/29） 10.3%预防及处理：⑴彻底结扎肝断面血管 ⑵术前改善凝血功能 ⑶包膜外切除肿瘤 ⑷缝合肝断面膈肌创面出血（n=36)原因：⑴肝裸区侧支血管断裂 ⑵肿瘤与膈肌之间有广泛的侧支建立死亡：（2/36） 5.5%预防及处理： ⑴仔细解剖、分离 ⑵缝扎出血点 ⑶纱布填塞压迫止血（6例再次手术）肿瘤与周围器官广泛粘连(n=126)原因：与胃、十二粘肠、结肠、大网膜、 肾或肾上腺粘连死亡： （5/126） 3.9%预防及处理：仔细分离 认真止血 原位切肝（二）术后并发症的处理手术后出血手术中止血不彻底 游离的肝周韧带断端 膈肌创面 肝断面 血管结扎线脱落 肠线结扎或缝扎肝断面血管 粗线结扎细小血管 滑结结扎继发感染引起的出血 1. 不规则肝切除时，肝断面遗留过多无血供的肝组织 2. 采用交锁褥式缝合法控制出血的肝切除，缝线外侧 保留过多无血供肝组织 3. 采用大块肝组织束扎法离断肝实质，肝断面处残留大 块坏死的肝组织 4. 肝切除后肝断面渗血不止，用纱布填塞止血，术后因 肝组织受压发生局部肝坏死。 5. 术后引流不畅，肝断面处积液、继发感染。 血不凝----凝血病 术前肝功能存在损害，手术及麻醉使原有 损害加重。 切肝量过大，残肝不能维持正常凝血功能 术中出血量过大及大量输入库血肝功能衰竭原因 肝细胞实质病变广而程度重 广泛肝切除 长时间的深度麻醉 大量失血 大量输入库存血 预防术前正确评估肝脏储备功能严格掌握手术适应症和切肝范围治疗每日静脉补给大量葡萄糖（400～500g）每日静脉给予精氨酸2