家庭情况调查表2.docVIP

天津理工大学学生家庭情况调查表 院（系） 专业班级 学号： 学 生 本 人 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证 号码 政治 面貌 入学前 户口 □城镇 □农村 家庭 人口数 毕业 学校 个人 特长 该学生为 ①孤儿 ②烈士子女 ③单亲 ④残疾 ⑤家中有残疾人或病人 ⑥下岗职工子女 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 年收入 （万元） 健康 状况 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭人均 月收入（元） 学生本学年已获资助情况 家庭遭受 自然灾害情况 家庭遭受 突发意外事件 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 家庭成员 下岗情况 家庭欠债情况 其他情况 签 章 学生 本人 学生家长 或监护人 学生家庭所在地乡镇 或街道民政部门 经办人： 年 月 日 单位（公章）： 年 月 日 民政 部门 信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话（区号）