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崇州市户外广告设置审批表 申请时间： 年 月 日 崇（ ）广审登（ ）第（ ）号 申 请 单 位 情 况 申请设置单位 （盖章） 营业执照编号 法人代表 联系电话 授权 经办人姓名 联系电话 身份证 号码 申请位置 区 街道 号 楼（大厦） 面 载体产权单位 （盖章） 法人代表 载体产权单位地址 联系电话 载体使用权 取得方式 □拍卖 □招标 □租赁协议 □自有 □其他 申 请 设 置 情 况 载体类别 □公共载体 取得特许经营权 □是 □否 特许经营权期限 年 □非公共载体 户外广告规划类别 □设置区 □限设区 卖场 经营面积（平方米） 户外广告性质 □商业广告 □公益广告 □临时广告 拟设置时间 自 年 月 日 至 年 月 日 户外广告 设置形式 □墙面看板式 □电子显示屏 □房地产围墙 □立柱式 广告设施规格 （宽×高×厚 米； 面积 平米） 设置 数量 块 设施外观图 （可另附件） 设置点位平面示意图 （可另附件） 户外广告设置审批情况 材料初审意见 经办人： 年 月 日 技术审查意见： 负责人（科室盖章）： 年 月 日 公共载体权属人意见 （利用公共载体设置户外广告填写） 单位（盖章） 年 月 日 现场勘查验收意见 负责人（科室盖章）： 年 月 日 局领导意见： 签字 年 月 日 发证机关意见： 单位（盖章） 年 月 日 崇州市城乡管理局 制 注：1.申请单位为非企业单位时，“营业执照编号”一栏应填写与其身份资格证明文件的名称及编号。 2.经办人为申请单位工作人员的，出具委托书、法人代表及本人身份证（验原件收加盖鲜章的复印件）。 3.如广告牌数量超过一块的，在广告规格一栏中应分别列明，并在样件中以符号标注。 申请材料清单 类别 文件、证件名称 原件 复印件 有效期 页数 备注 公共载体户外广告 1 申请人法定主体资格证明： □ 营业执照 □ 身份证 □ 委托书 2 □ 特许经营出让手续 3 □ 载体权属单位意见 4 □ 其他材料 非公共载体户外广告 1 申请人法定主体资格证明： □ 营业执照 □ 身份证 □ 委托书 2 户外广告设置载体权属或者使用证明 3 户外广告设置位置关系图 4 户外广告设施设计图（标注尺寸）及外观效果图（含照明效果） 5 户外广告设施制作说明 6 户外广告设施安全维护措施 7 房地产临时广告须提供《建设工程施工许可证》 房地产临时广告安全维护保障措施 8 法律法规规定的其他文件 注：申请人填写提交文件名称，在对应栏内打“√” 崇州市户外广告设施安全承诺书 城乡管理局： 经批准设置于 的户外广告设施，设置人在批准使用期内，承诺做到以下事项，确保广告设施安全使用，杜绝事故发生，如未履行承诺义务造成意外伤亡和财产损坏的，设置人愿意承担相关法律责任： 一、户外广告设施设置后不妨碍消防安全通道畅通，不对建筑物日常使用造成不良影响。 二、户外广告设施的施工和监理委托有资质的单位承担，确保精心、规范、安全施工。 三、户外广告设施的结构设计符合相关技术规范。 四、每月定期对户外广告结构组件进行检查，确保广告构件设施日常完好及功能正常发挥。 五、遇到大风大雨、雷电等恶劣天气时，立即进行设施安全检查，安排专人做好全天候监控和防护措施。 六、在广告设置有效期内如遇市容整治或街景整治需无条件配合。 设置者（签章）