外地返岗人员排查表(模板).pdf

附件 1 公司（工地）疫情摸底排查现场登记表 一、外地返岗人员一般情况 1.姓名： _____________ 2. 性别：□男 □女 3.现住址： 4. 身份证： 5.职业： ____________ 6.联系电话： ________ 二、流行病学史 (一)接触情况 1. 返岗前生活、工作场所是否有发热、咳嗽的病人：□是 □否 2. 返岗前是否接触过患者：□是□否 3. 返岗前是否接触过相关野生动物：□是□否 (二)农贸市场活动史 1.返岗前是否去过农贸市场：□是 □否 2. 若您去过 ,您是农贸市场的：□市场从业人员 □供货/进货商 □消费 者 □其他(含送饭、找人、途经等 )__________________ (三)现有症状 1.发热：□是□否 2. 咳嗽：□是□否 3.胸闷：□是□否 4. 四肢乏力：□是□否 5.其他：□是□否 备注：如摸底排查发现返岗前 14 天内接触过患者和野生动物 ,以及出 现发热、 咳嗽、胸闷等症状时请调查员及时反馈给各级防控工作联络 员,并联系辖区医院做好相关防控工作。 调查者签名： ______________ 调查时间： _________年______月______