翼点入路脑动脉瘤夹闭术操作规范.pdfVIP

翼点入路脑动脉瘤夹闭术操作规范 【适应证】 1． 首选颈内动脉动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤（ M1段及分叉处 动脉瘤）、前交通动脉瘤、大脑前动脉 A1 段动脉瘤、大脑后动脉 P1 段动脉瘤，基底动脉顶端动脉瘤。 2 ． 可选部分基底动脉中上段动脉瘤 【禁忌症】 1．翼点入路不能显露的部位的动脉瘤。 2 ．病人身体状况不能承受手术的。 【术前准备】 1．全脑 DSA 2 ．剃发、备皮 3 ． 全麻、气管插管 4 ． 留置导尿 【操作方法及程序】 1、全麻后侧卧位行腰椎穿刺，将硬脑膜外管置入脊髓蛛网膜下 腔备用。 （此步骤可酌情选。必要时可开放此管以使术中降低颅内压， 减轻对脑组织的牵拉） 。 2 、体位 ⑴仰卧，手术侧肩部垫高。 o o o ⑵头架固定头部，使头向对侧旋转 10 ～60 ，颈部微后仰 10 。 保持手术侧颧弓位于最高点，保持颈静脉回流畅通。 3、头皮切口起自手术侧外耳道前 1cm、颧弓上 1cm，于发迹内 向上延伸，止于中线上方发迹前缘，注意切开头皮时勿损伤颞浅动脉 主干和后支。 4 、沿颞浅筋膜平面钝性推离皮下组织，直至暴露帽状腱膜脂肪 垫。 5、沿切口外缘切开颞浅筋膜，连同脂肪垫一起向前方翻起（使 面神经额支上得到保护） 。 6、于颞肌后部电凝切开， 以骨膜剥离器从颞骨鳞部将颞肌推开， 于颞肌附着点下 0.5cm 处切断（保留颞肌附着点） ，将颞肌向下方推 离，暴露翼点正前方压迹（关键孔）及颧弓跟部。 7、颅骨关键钻孔位置：蝶骨嵴下方颞骨鳞处。 8、以硬脑膜剥离器分离骨孔周围硬脑膜同硬脑膜的粘连，以咬 骨剪咬除骨孔缘内板。 9、用铣刀弧形铣开骨瓣，蝶骨嵴末端不易直接铣开，可用高速 磨钻沿两骨孔磨开，取下骨瓣时用硬脑膜剥离器分离开粘连的硬脑 膜，同时电凝脑膜中动脉并剪断之。骨瓣中部钻两微孔（用于关颅时 悬吊硬脑膜）。骨蜡封闭骨缘的板障渗血。 10、磨除蝶骨嵴。用小双关节咬骨钳咬除蝶骨嵴，用高速磨钻 磨平蝶骨嵴。骨蜡封闭蝶骨嵴残面渗血。尽量避免眼眶开放。 11、悬吊硬脑膜。用小圆针悬吊硬脑膜或用小号微钻于骨缘钻 孔 3～4 个，以 1 号线悬吊硬脑膜于此微骨孔。 12、跨过外侧裂弧形剪开硬脑膜，翻向蝶骨嵴。 13、开放腰部脊髓蛛网膜下腔引流管。根据颅内压力，缓慢引 流脑脊液，或打开侧裂池蛛网膜释放脑脊液，进一步打开交叉池蛛网 膜是否脑脊液，以降低颅内压，使易于暴露动脉瘤。如果脑压高，可 以同时快速静点 20 ％甘露醇 250ml 或过度换气。 14、动脉瘤夹闭原则 ⑴于侧裂的额侧分离开侧裂至侧裂底部，暴露第二间隙（视神 经－颈内动脉间隙） ，打开蛛网膜，放出脑脊液，暴露颈内动脉近端。 （由此入路夹闭基底动脉顶端动脉时，术野应继续向外侧扩展，暴露 第三间隙，即颈内动脉－动眼神经间隙） ⑵向远端探查各段血管，直至发现动脉瘤。 （注：眼动脉段动脉 瘤可能被前床突遮挡，可在硬脑膜外或硬脑膜内磨除前床突，必要时 开放视神经管， 以充分暴露动脉瘤瘤蒂。 分离动脉瘤应分离动脉瘤蒂， 尽量避免分离动脉瘤顶。 充分分离动脉瘤蒂两侧后根据动脉瘤蒂的直 径选择适当的动脉瘤夹夹闭动脉瘤蒂部。 ⑶根据手术中情况，必要时临时阻断载瘤动脉。 ⑷建议有条件的医院用多普勒超声监测载瘤动脉的血流指数， 了解载瘤动脉有无狭窄。 ⑸罂粟碱溶液浸泡术野，预防手术操作造成的血管痉挛。 15、关颅步骤 ⑴充分止血后缝合硬脑膜，硬脑膜有缺损时可以取