病历书写合班.ppt

病 历 书 写;调查报告（一）;调查报告（二）;黑龙江省医院南岗分院医闹事件;;深圳山厦医院钢盔事件;职业“医闹”集体闹事要索赔;加强医疗事故防范 首先需要做好是什么？;你了解病历在医疗、科研中作用吗？ 你了解病历在医疗纠纷，医疗保险中作用吗？ ;每位医生都应须知，病历中书写每一个字，每一条医学术语、每一句话都牵涉着许多法律问题与患者切身利益 病历反映着医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风; 是诊治疾病重要论据 是临床医师必须掌握基本功 是病人健康档案 是临床教学、科研宝贵资料 是衡量医院医护质量客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定法律依据;病历概念;病历与法律零距离;病历与法律零距离;问题病历导致法律后果;同音异形字 疏忽大意一字之差;临床工作如履薄冰， 如临深渊， 失之毫厘， 差之千里！;病历书写应树立三个意识;如何写好病历？;病历书写具体要求;病历清晰性;病历书写真实性;病历规范性;病历规范性;病历书写完整性;* 病历书写基本规则;病历书写相关问题;病历书写错误如何修改？;病历种类;住院病历书写具体内容;病历资料分类; 住院病历;姓名 性别 出生地 年龄 民族 单位 家庭地址 婚否 职业 入院时间 病史采集时间 病史陈述者 可靠程度;住院病历;关于主诉（chief complaints）;主诉书写要点;主诉书写要点; 主诉错误例 1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝 2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月 3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周;主诉问题;关于诊断名称与检查结果描述主诉意见;主诉总结;主诉：尿尿尿不出尿来3天 一份病历，写是狗咬伤，这样写到：“人狗大战，狗胜。” X X 患者神志清,精神好,切口长势喜人 一位主任查房：“***主任查房意见：只能死马当活马医了。” 有一天交班，主任问：××患者乳房肿块长在什么方向？ 有个轮转本科医生思索再三答：东北方向！ ;现病史　現症(history of present illness）;现病史;关于现病史;既往史（past　history）;个人史（personal history）;婚姻史（marital history);;关于病历用语（体格检查部分）;病历书写（诊断部分）;诊断;病历书写诊断部分;关于病历书写（实验室及辅助检查部分）;高度概述与疾病有关重要症状体征包括对诊断有意义鉴别诊断内容重要辅助检查内容简单扼要，并提出初步诊断，并签字，字数不超过300字。 ;病历书写中常见错误;首次病程记录;病历书写（病程记录部分）;注意病历中体现患者知情同意权; 注意病历中体现患者知情同意权 ;病历书写（同意书部分）;注意病历中体现患者知情同意权;合理规避病历书写中法律问题;例：某患者3年前在该院住院，诉医院隐瞒肾衰病情，延误治疗，查当时病历化验BuN、Cr偏高，但病程记录写道： “化验结果正常”，此书写“错误”证据使医院败诉。 ;合理规避病历书写中法律问题;合理规避病历书写中法律问题;常见问题病历;常见问题病历;医疗机构病历管理规定;病历书写总体要求;同学们辛苦了 谢谢大家收听收看 再见！