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佛山市XX制品有限公司
工伤事故调查处理意见表
部门/车间 姓名 性别 工种 年龄 工龄
工伤发生时间 工伤发生地点 伤害部位 致伤物 伤害方式(如割、烧、烫等) 严重程度(重、轻)
事故发生经过(可另附页)
原因分析及整改措施(可另附页)
安全主任意见
以下由行政部跟进处理
工伤治疗情况 是否痊愈 医药费用 公司报销社保拨付医药费 工伤期间应补工资 本工伤事故共需公司报销医药费及补贴费用合计
事故处理意见: 事故处理意见:
总经理批准
备注
填表说明:事故发生后由事故发生部门负责人填写此表,并在当日上交,特殊情况另定。相关休息,必须由指定医院开具。
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