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受理编号：景卫医校验字 ( ) 第 号 受理日期： 年 月 日 医疗机构校验申请书 申 请 单 位： （章） 法 定 代 表 人 ： （章） （主要负责人） 登 记 号： （医疗机构代码） 申 请 日 期 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会制 附表 14-1-1 填 表 说 明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用宋体 4 号字，英文使用 12 号字，标题使用 小 2 号黑体字），手