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医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码 ) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2 、 医疗机构代码按照卫统发（ 1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和 补充规定的有关规定填写》 。 3 、 附表 14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4 、 附表 14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项