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经权威单位技术鉴定,迂回轮主轴存在以下问题: 迂回轮主轴所用材料不是设计图纸要求的40Cr钢,而是45#钢或50#钢。由于碳素结构钢淬透性不如40Cr,不能保证轴件经热处理后达到规定的强韧性要求。从材料组织可以看出,该迂回轮主轴没有经过调质处理。 该迂回轮主轴内部存在大尺寸的裂纹性白点缺陷和严重的点状偏析,属制造质量不合格产品。 (三)、事故调查工作协调 内部协调 外部协调 对上协调 对下协调 事先协调 事中协调 事故调查应对媒体策略 1、基本原则 事故调查过程中信息保密是基本原则 信息公开必须依法进行 事故调查信息公开必须严格批准程序 严格遵守事故调查保密纪律 2、把握要点 事故信息公布要根据造成的社会影响程度 事故信息公布要按程序审批 主动与新闻主管部门建立联络机制 3、 信息公开形式:调查报告不宜公开,事故调查情况可以公开。最好以新闻通稿形式,以文字形式发布比较严谨,言多必有失,故需要讷言敏行。 4、注意事项 对发生在公众聚集场所的恶性事故,涉及幼儿园、大、中、小学生、外籍人员伤亡的恶性事故,有可能影响社会安定的恶性事故,需要在事故调查组成立初期,就制订信息发布预案,与新闻主管及有关部门建立沟通联系机制。 参加事故调查的专家,需要提前打预防针,他们缺乏保密教育,往往是媒体注意的对象,也是容易泄密的对象。 * 六、特种设备事故技术调查 (一)、现场保护、现场情况了解 (二)、现场询问 (三)、现场勘察 (四)、查阅资料 (五)、技术鉴定 (六)、损失评估 (七)、事故调查记录 到 达 现 场 设备勘 察 原始记录勘 察 附件勘 察 勘察中的讨论 环 境 勘 察 观察破坏 状况 勘察前的询问 组成勘察组 准备勘察器材 整理笔录 制作照片 绘制现场图 现场勘察报告 解除现场保护 可疑物细查 提取物证 现场勘察记录、绘制草图 勘 察 前 的 准 备 勘察中的询问 技 术 鉴 定 化学分析 物理检验 模拟试验 现场 保 护 现场资料调查 提出补充调查意见 事故现场调查的一般内容 (一)、现场保护、现场情况了解 《导则》第21条规定了,进行现场调查工作时,调查组可以要求事故发生及其相关单位提供的13类与事故相关的资料。 《导则》第22条:现场情况了解4个方面的主要内容。 现场情况了解是开展事故调查的前提条件,把握要点: 一是了解情况掌握第一手资料,包括现场状况和有关资料; 二是注意现场安全,防止发生二次事故; 三是了解和初步确定询问对象; 四是做好现场证据的保全。 案例一:蒸压釜爆炸事件 某建筑材料厂的轻型砖制造设备蒸压釜发生爆炸。事故造成5人死亡,1人受伤,直接经济损失150万元。 1、了解情况掌握第一手资料,包括现场状况和有关资料; 事故发生的时间、当班人员、运行记录 2、注意现场安全,防止发生二次事故 3、了解和初步确定询问对象; 4、做好现场证据的保全。 (二)、现场询问 《导则》第23条:询问的程序和要求。 1、根据掌握的初步状况,确定和落实调查的区域、对象、问题和询问顺序。 2、通过有关单位领导、群众,了解被调查对象的基本情况,研究确定询问的方式方法。 3、询问的主体,应是事故调查组成员,其他任何机关、单位和个人都无权行使。 案例二:造纸蒸球爆炸事件 某造纸厂发生造纸蒸球爆炸事故,事故造成当场死亡2人,重伤1人,轻伤2人。其中1名重伤人员在事故发生后1小时左右在医院抢救过程中死亡。经济损失61万元。 1、根据掌握的初步状况,确定和落实调查的区域、对象、问题和询问顺序。 爆炸后飞出的蒸球残骸厚度在10.1~1.9mm之间 2、通过有关单位领导、群众,了解被调查对象的基本情况,研究确定询问的方式方法。 3、询问的主体,应是事故调查组成员,其他任何机关、单位和个人都无权行使。 另1只未爆炸的蒸球球皮厚度在11.4~1.8mm之间,减薄情况很严重。 4、询问的对象,应是与事故有关的人员,包括与事故有直接联系的人员,如:事故现场的作业者、指挥人员等;与事故有关联的人员,如:管理人员、维修人员、设备生产(设计、制造、安装、改造、充装等)人员、检验人员、监管人员;其他相关人员,如:事故发生在场旁观人员、事故应急救援人员等。 5、按程序向有关当事人的询问。主要内容包括:事故发生顺序、现场目击状况等情况、现场人员情况、设备运行参数情况、异常变化情况以及与事故有关联的其他情况。 6、询问时必须2名(或以上)调查人员进行,事先应做好主询、辅询和记录工作分工。询问前,调查人员应向被询问

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