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用药错误不良事件分析
用药错误鱼骨图原因分析
备
药
错
误
管理因素
薄弱环节督导不到位
其他因素
认知因素
行为因素
违反操作流程
护士惰性心里作怪，认为加药时还要核对
护士思想不重视
核对时只核对液体，未核对所加药物
双人核对走形式
护士长监督不到位
备药时未严格执行查对制度
警示教育不够
核对者思想不急中
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护士各项给药操作合格率100%。
2、严格执行插队制度
3.严格执行核对流程。核对药物时一人念一人重复剂量，逐药核对药物名称、剂量、质量及有效期。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4、护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
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