甘肃省医师资格证书遗失补办申请审核表.docVIP

甘肃省医师资格证书遗失补办申请审核表 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 学 位 毕业学校 现所在单位 《医师资格证书》编码 《医师执业证书》编码 通讯地址、邮编及电话 医师资格级别 医师资格类别 执业地点 执业范围 补办证书类型及补办原因 申请人: 年 月 日 申请人所在单位意见 负责人： 公章 年 月 日 上级卫生行政部门意见 负责人： 公章 年 月 日 省级卫生行政部门审核意见 负责人（签字）： 公章 年 月 日 备注： 经办人（签字）： 年 月 日 注：1．本表一式两份，存省级卫生行政部门。 2．“上级卫生行政部门初审意见”一栏，由现工作单位所在区、县、市、州卫生局出具意见并加盖公章。如没有单位的，由个人人事档案存放地所在区、县、市、州卫生局出具意见并加盖公章。 3．遗失声明（请刊登在甘肃日报上）、身份证、毕业证、专业技术资格证书（以上证书核验原件留复印件）、近期二寸免冠正面半身彩色照片3张。