陈国锐下肢深静脉血栓形成的机制及其归转改.pptxVIP

下肢深静脉血栓形成的机制及其归转中山大学附属第一医院血管外科陈国锐腹主动脉与下腔静脉、髂总静脉示意图概 述1856年Virchaw对该病已有描述发病年龄多在40岁以上，60岁以上更多，女性育龄妇女发病年龄则多在20~40岁男:女 = 1.8 : 1发生率：美国每年约有25~50万，国内尚无明确统计数字好发肢体：左下肢多见，占72%危险性：肺梗塞，晚期造成遗传致残性综合征，肿腹、溃疡血栓形成部位与肢体肿胀关系形成部位肢体肿胀范围髂股静脉血栓形成股静脉血栓形成腘静脉血栓形成小腿深静脉血栓形成整个下肢肿胀肿胀及于膝或大腿下部肿胀及于手足、踝及小腿下部肿胀及于足和踝部血栓形成机制 三大因素 血流缓慢 血管壁损伤 血液可凝性增高血流缓慢下肢静脉血的正常运行良好的心功能良好的动脉结构正常的血压静脉血的正常运行肌肉收缩、放松胸腔内负压良好的静脉瓣膜机 理 血流缓慢?血液于静脉瓣的瓣囊内呈漩涡收滞?内膜损伤?血流更缓慢加上静脉无血流搏动?血小板粘集、沉积在静脉血管内膜上?胶原纤维暴露于血小板粘集处增加?静脉内皮细胞因供氧不足致内膜粗糙?血小板胶原纤维凝聚加重 有些是没有原因严重的称为原发性血栓形成1.静脉瓣膜后血流旋涡形成12.血小板粘集，构成血栓头部23.血小板粘集，形成灰白色小梁，其间为纤维素、红细胞和白细胞，构成血栓体部34.血栓体部逐渐增大，血管被阻塞后，血流停止，发生血液凝固过程，构成血栓尾部4原 因 第一类 手术后引发一般腹部手术盆腔手术：妇科手术、泌尿外科手术、肛肠外科手术骨科手术：全髋关节置换手术、髋或膝关节手术、下肢骨手术 第二类 下肢活动消失或活动减少截瘫长期卧床休息手术后过久卧床产后 第三类 疾病高血压动脉硬化糖尿病局部或全身性感染血管壁的损伤机 理盆腔手术、盆腔粘连、下肢手术，肿瘤压迫侵犯，静脉周围炎症静脉血管壁的损伤内膜结构破坏血流缓慢炎症改变血小板反应性改变静脉瓣膜血流漩涡抗凝蛋白质减少狭窄第VII因子被暴露出来的胶原纤维激活血检形成Fonio认为静脉壁的内膜是极其脆弱的Bollack实验：微小的机械或化学的刺激均可造成静 脉壁的损伤Crane报道年骨人在强烈的肌肉运动可造成静脉损伤王风莲242例报道，120例(49.6%)见于下腹盆腔手术血液的可凝性增高抗凝因子的研究—杨景文(1991)LDVT患者PS PC AT-III的变化( X ? S )对照组DVT组低于正常下限(%)TPS(总蛋白S)97.6?9.8(29)95.1?31.4(61)44FPS(游离蛋白S)100?29.1(29)93.6?47.8(61)39PCAg (ng/L)(蛋白C抗原)32.4?4.0(39)28.3?7.6(56)50P0.01PCAC(%)(蛋白C活性)116.8?8.9(39)95.9?6.9(62)66ATIIIAg(mg/L)736.4?81.2(59)245.6?6.4(62)75P0.05(抗凝蛋白III抗原)，( )为例数 62例LDVT患者显示有上述1项或2项凝血因子减少者各占37% 3项凝血因子减低者占9.68% 可以说明抗凝血因子减少是LDVT形成的一个主要原因之一DVT与全血粘度红细胞一压积升高低切变、低切应力(t1dyn/cm2以上)高切变率(r =50S-1)高切应力(t =5dyn/cm2以上)聚集，线纸状解聚血粘度下降血粘度增高血粘度增高DVT与红细胞触变性、粘弹性的相关性 触变性——全血与时间相关的流变特性触变同血液内部成份结构的改变有密切相关。血液在静止状态时，红细胞的直径为7?m，呈双凹圆盘形，是应变能最小的形态，当受外力作用时，红细胞变应性减弱时，血粘度增高，血液缓慢、淤滞，易形成血栓。其它与高凝状态有关的因素年龄止血剂过多应用肿瘤产后口服避孕药真性红细胞增多症高尿酸血症结缔组织瘤血栓形成后的病理白色血栓血栓起始的部分血小板和少许纤维粘浆构成灰白色、质较坚实 白色血栓静脉腔狭窄静脉远端血流呈漩涡状 血栓头部混合血栓血栓后形成后，远端血流缓慢、漩涡凝血因子浓度增加，纤维素较多成网状结构红细胞及少许白细胞被粘在网眼内Zahn氏线 血栓条纹内膜大量白细胞附着灰红交迭圆柱状血栓 混合血栓成血栓体部红色血栓血液凝固成一红色的固粒状血栓 血栓尾部血栓表面光滑、湿润、富弹性血栓液体被吸水，干燥易碎红细胞的血红蛋白分解、红色消退，变成灰色，与白色血核相似血栓形成后的归转间质化：新鲜血栓可以很快开始间质化，即红、白细 胞崩解，纤维素失去网状结构而呈间质性变溶解：新鲜血栓易于溶解，Kaker发现手术后形成的 腓肠肌静脉血栓中，30%于72小时内溶解 特性—溶解与血栓大小、长度、与血液接触的 面积大小和血栓的新鲜程度有关