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（xx 省份）外出务工人员健康申报证明 为了你和大家的健康，请如实填报，如隐藏或虚假填报，将依法追究责任。 申报人员填写以下内容 : 姓名: ____________________ 性别: □男 □女 出生日期 : ____________________ 身份证号码 : ____________________________________________________________ 手机号码 : ____________________ 过去 14 天内居住地址 : _____________________________________________________________________________ 户籍地址 : ________________________________________________________________________________________ □出行到省内 □出行到省外 目的地 : ________________________________________________________________________________________ 出行日期 : ________________________年__________________________月__________________________日 (1) 14 天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触患者 : □是 □否 (2) 14 天内是否曾有发热、持续干咳症状 : □是 □否 (3) 14 天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触患者 : □是 □否 (4) 14 天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触患者有接触史 : □是 □否 (5) 1 个月内是否与发热患者有过密切接触 : □是 □否 (6) 1 个月内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史 : □是 □否 (7) 抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居 (村)委会报到 : □是 □否 (8) 疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会 : □是 □否 以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担 -切法律责任和相应后果。 拟出行方式：□航空 □铁路 □公路 □自驾 申报人（签字）： 家庭医生填写以下内容 : (9) 体温( _____________℃)，体温是否正常 : □是 □否 (10) 申报人居住村（社区）是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者 : □是 □否 (11) 申报人是否连续 14 天居住在该村（社区） : □是 □否 (12) 申报人当前健康状况是否适宜出行 : □是 □否 家庭医生（签字）： 填报时间 :_______年____月____日____时 医疗服务机构名你（盖章）： *本证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无现症人员出行证明。 *本证明所指外出务工人员为填表日前 14 天在川居住且接受当地社区管理，有跨市 (州)以上务工需要的人员。 *本证明自填报时间起 3 日有效。